Bs. Lê Đình Sáng
SO SÁNH CÁC NHÓM THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2
BIGUANIDE (METFORMIN)
| Cơ chế tác dụng | Giảm sản xuất glucose ở gan, tăng nhạy cảm insulin ở cơ xương, kích hoạt AMPK |
| Hiệu quả giảm A1C |
1.0 – 2.0%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Trung tính hoặc giảm nhẹ (0.5-1.0 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Có lợi ích trong nghiên cứu UKPDS, làm giảm nguy cơ mắc biến cố tim mạch |
| Thận trọng | Không dùng khi eGFR < 30 ml/phút, thận trọng với eGFR 30-45 ml/phút |
Ưu điểm:
- Kinh nghiệm lâm sàng lâu dài (thuốc đầu tay)
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
- Chi phí thấp, hiệu quả cao
- Có thể làm giảm nguy cơ một số ung thư
Nhược điểm:
- Tác dụng phụ đường tiêu hóa (buồn nôn, đầy hơi, tiêu chảy)
- Thiếu hụt vitamin B12 khi dùng dài hạn
- Hạn chế sử dụng ở bệnh nhân suy thận
Ví dụ: Glucophage, Glumetza, Fortamet, Riomet
SULFONYLUREA
| Cơ chế tác dụng | Kích thích tế bào beta tuyến tụy tiết insulin qua kênh KATP |
| Hiệu quả giảm A1C |
1.0 – 2.0%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Tăng cân (1.5-2.5 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Cao, đặc biệt với glibenclamide. Thấp hơn với gliclazide và glimepiride |
| Lợi ích tim mạch | Trung tính. Gliclazide có bằng chứng an toàn nhất về tim mạch |
| Thận trọng | Thận trọng khi suy thận, người cao tuổi, suy gan |
Ưu điểm:
- Tác dụng giảm đường huyết nhanh
- Chi phí thấp
- Hiệu quả khi bệnh nhân còn khả năng tiết insulin nội sinh
Nhược điểm:
- Nguy cơ hạ đường huyết cao
- Tăng cân
- Hiệu quả giảm dần theo thời gian (secondary failure)
- Cần thận trọng ở người cao tuổi và bệnh nhân tim mạch
Ví dụ: Gliclazide (Diamicron MR), Glimepiride (Amaryl), Glipizide (Glucotrol)
ỨC CHẾ DPP-4 (GLIPTINS)
| Cơ chế tác dụng | Ức chế enzyme DPP-4, làm tăng GLP-1 và GIP nội sinh, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose và giảm glucagon |
| Hiệu quả giảm A1C |
0.5 – 0.8%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Trung tính |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Trung tính, không làm tăng nguy cơ |
| Thận trọng | Điều chỉnh liều khi suy thận (trừ linagliptin), thận trọng về viêm tụy |
Ưu điểm:
- Dung nạp tốt
- Không tăng cân
- Đơn giản (uống 1 lần/ngày)
- Rất ít tác dụng phụ
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
Nhược điểm:
- Hiệu quả giảm đường huyết trung bình
- Có báo cáo hiếm gặp về viêm tụy và đau khớp
- Chi phí cao hơn metformin và sulfonylurea
Ví dụ: Sitagliptin (Januvia), Linagliptin (Trajenta), Saxagliptin (Onglyza), Vildagliptin (Galvus)
ỨC CHẾ SGLT-2 (GLIFLOZINS)
| Cơ chế tác dụng | Ức chế đồng vận chuyển natri-glucose type 2 ở ống lượn gần thận, làm tăng bài tiết glucose qua nước tiểu và giảm tái hấp thu glucose |
| Hiệu quả giảm A1C |
0.5 – 1.0%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Giảm cân (2-3 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Lợi ích rõ rệt: giảm tử vong do tim mạch, giảm suy tim mất bù, làm chậm tiến triển bệnh thận |
| Thận trọng | Không khởi đầu khi eGFR < 45 ml/phút (Dapagliflozin, Empagliflozin) hoặc < 30 ml/phút (Canagliflozin) |
Ưu điểm:
- Cơ chế tác dụng độc lập với insulin
- Giảm huyết áp 3-5 mmHg
- Giảm cân
- Lợi ích tim mạch và thận rõ rệt
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
Nhược điểm:
- Tăng nguy cơ nhiễm trùng đường tiết niệu, nấm sinh dục
- Nguy cơ nhiễm toan ceton đái tháo đường (DKA), đặc biệt ở type 1
- Cần đủ chức năng thận để có hiệu quả
- Nguy cơ mất nước, hạ huyết áp tư thế
- Chi phí cao
Ví dụ: Empagliflozin (Jardiance), Dapagliflozin (Forxiga), Canagliflozin (Invokana)
ĐỒNG VẬN GLP-1
| Cơ chế tác dụng | Kích thích thụ thể GLP-1, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon, làm chậm làm rỗng dạ dày, tăng cảm giác no |
| Hiệu quả giảm A1C |
1.0 – 1.8%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Giảm cân đáng kể (3-7 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Lợi ích rõ rệt ở bệnh nhân có nguy cơ tim mạch cao hoặc bệnh tim mạch đã biết |
| Thận trọng | Thận trọng khi tiền sử viêm tụy, có tiền sử gia đình ung thư tuyến giáp dạng tủy (MTC) |
Ưu điểm:
- Hiệu quả giảm đường huyết mạnh
- Giảm cân đáng kể
- Lợi ích tim mạch
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
- Tiện dụng với các dạng tiêm tuần 1 lần
Nhược điểm:
- Tác dụng phụ đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy)
- Đường dùtiêm
- Chi phí cao
- Hiếm gặp: viêm tụy cấp
Ví dụ: Liraglutide (Victoza), Dulaglutide (Trulicity), Semaglutide (Ozempic-tiêm, Rybelsus-uống)
THIAZOLIDINEDIONE (TZD)
| Cơ chế tác dụng | Kích hoạt thụ thể PPAR-γ, tăng nhạy cảm insulin ở mô ngoại biên, giảm sản xuất glucose ở gan |
| Hiệu quả giảm A1C |
0.7 – 1.2%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Tăng cân (2-4 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Pioglitazone có thể có lợi ích tim mạch trong dự phòng thứ phát |
| Thận trọng | Chống chỉ định khi suy tim, thận trọng với gãy xương, ung thư bàng quang |
Ưu điểm:
- Hiệu quả kéo dài, ít bị giảm theo thời gian
- Hiệu quả mạnh trên đề kháng insulin
- Giảm bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu (NAFLD)
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
Nhược điểm:
- Tăng cân
- Phù ngoại biên
- Tăng nguy cơ gãy xương, nhất là ở phụ nữ
- Tăng nguy cơ suy tim mất bù
- Pioglitazone liên quan đến tăng nguy cơ ung thư bàng quang
Ví dụ: Pioglitazone (Actos)
ĐỒNG VẬN KÉP GLP-1/GIP
| Cơ chế tác dụng | Kích thích cả thụ thể GLP-1 và GIP, tăng tiết insulin phụ thuộc glucose, giảm tiết glucagon, làm chậm làm rỗng dạ dày, tăng cảm giác no |
| Hiệu quả giảm A1C |
1.8 – 2.4%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Giảm cân rất đáng kể (5-15 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Lợi ích tim mạch rõ rệt trong các nghiên cứu, giảm đáng kể các biến cố tim mạch chính |
| Thận trọng | Tương tự như GLP-1 RA, thận trọng khi tiền sử viêm tụy |
Ưu điểm:
- Hiệu quả giảm đường huyết rất mạnh
- Giảm cân mức độ lớn
- Lợi ích tim mạch
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
- Tiện dụng với dạng tiêm tuần 1 lần
Nhược điểm:
- Tác dụng phụ đường tiêu hóa (buồn nôn, nôn, tiêu chảy)
- Đường dùtiêm
- Chi phí rất cao
- Hiếm gặp: viêm tụy cấp
Ví dụ: Tirzepatide (Mounjaro)
ỨC CHẾ ALPHA-GLUCOSIDASE
| Cơ chế tác dụng | Ức chế enzyme alpha-glucosidase ở ruột, làm giảm và chậm hấp thu carbohydrate sau ăn |
| Hiệu quả giảm A1C |
0.5 – 0.8%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Trung tính |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Rất thấp khi dùng đơn trị |
| Lợi ích tim mạch | Trung tính, nhưng có thể giảm nguy cơ ở bệnh nhân rối loạn dung nạp glucose |
| Thận trọng | Thận trọng khi bệnh lý đường tiêu hóa, bệnh gan |
Ưu điểm:
- Đặc biệt hiệu quả với đường huyết sau ăn
- Không ảnh hưởng đến cân nặng
- Không gây hạ đường huyết khi dùng đơn trị
- An toàn khi suy thận
Nhược điểm:
- Tác dụng phụ đường tiêu hóa phổ biến (đầy hơi, tiêu chảy)
- Cần uống ba lần mỗi ngày vào đầu bữa ăn
- Hiệu quả giảm đường huyết trung bình
- Không hiệu quả với đường huyết lúc đói
Ví dụ: Acarbose (Glucobay), Miglitol (Glyset), Voglibose
CHẤT TƯƠNG TỰ AMYLIN
| Cơ chế tác dụng | Tương tự amylin (hormone đồng tiết với insulin), làm chậm làm rỗng dạ dày, giảm glucagon, tăng cảm giác no |
| Hiệu quả giảm A1C |
0.3 – 0.6%
|
| Ảnh hưởng cân nặng | Giảm cân (1-2 kg) |
| Nguy cơ hạ đường huyết | Có thể tăng nguy cơ khi dùng với insulin |
| Lợi ích tim mạch | Chưa có bằng chứng rõ ràng |
| Thận trọng | Thận trọng khi bệnh tiêu hóa, nôn mạn tính |
Ưu điểm:
- Giảm đường huyết sau ăn
- Giảm cân
- Bổ sung cho điều trị insulin ở bệnh nhân thiếu amylin
Nhược điểm:
- Tiêm nhiều lần mỗi ngày (trước bữa ăn)
- Tác dụng phụ đường tiêu hóa (buồn nôn)
- Có thể làm tăng nguy cơ hạ đường huyết khi dùng với insulin
- Ít được sử dụng trong thực hành lâm sàng
Ví dụ: Pramlintide (Symlin)
SO SÁNH HIỆU QUẢ CÁC NHÓM THUỐC
Hiệu quả giảm A1C của các nhóm thuốc điều trị đái tháo đường type 2
Đồng vận kép GLP-1/GIP (Tirzepatide)
Đồng vận GLP-1 (Liraglutide, Semaglutide)
Biguanide (Metformin)
Sulfonylurea (Gliclazide, Glimepiride)
Thiazolidinedione (Pioglitazone)
Ức chế SGLT-2 (Empagliflozin, Dapagliflozin)
Ức chế DPP-4 (Sitagliptin, Linagliptin)
Ức chế Alpha-Glucosidase (Acarbose)
Tương tự Amylin (Pramlintide)
Các nguyên tắc lựa chọn thuốc điều trị đái tháo đường type 2
- Bắt đầu điều trị với Metformin nếu không có chống chỉ định
- Cân nhắc nguy cơ tim mạch, thận và lợi ích lâm sàng mong muốn khi lựa chọn thuốc
- Ưu tiên thuốc đồng vận GLP-1 hoặc ức chế SGLT2 nếu có bệnh tim mạch, suy tim hoặc bệnh thận
- Đánh giá hiệu quả điều trị mỗi 3-6 tháng và điều chỉnh phác đồ nếu cần
- Cá nhân hóa mục tiêu điều trị dựa trên đặc điểm bệnh nhân (tuổi, tiền sử hạ đường huyết, bệnh đồng mắc)
- Cân nhắc chi phí và khả năng tiếp cận thuốc
BÌNH LUẬN