Tổng quan lâm sàng: Viêm phổi cộng đồng ở trẻ em (trên 3 tháng tuổi)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 15/02/2025. Bản quyền thuộc Elsevier BV. Đã đăng ký bản quyền.

Biên dịch: Ts.Bs. Lê Nhật Huy*

Vẽ hình và chú giải thuật ngữ: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Tóm tắt

Lược đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ em. Vẽ hình: Bs Lê Đình Sáng

Hành động khẩn cấp

• Cung cấp oxy bổ sung khi độ bão hòa oxy dưới 90%
• Cân nhắc thông khí áp lực dương không xâm lấn cho bệnh nhân cần FiO₂ (phần oxy trong không khí thở vào) lớn hơn 50% hoặc có các dấu hiệu khác của suy hô hấp đáng kể
• Sử dụng kháng sinh càng sớm càng tốt cho bất kỳ bệnh nhân nào có biểu hiện bệnh nặng hoặc nghi ngờ viêm phổi do vi khuẩn

Điểm chính

• Viêm phổi cộng đồng là nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi xảy ra ở trẻ không lưu trú trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế trong 14 ngày trước đó
• Bệnh nhân có biểu hiện sốt, ho và thở nhanh. Trong bối cảnh sốt, thở nhanh là dấu hiệu nhạy cảm nhất gợi ý viêm phổi ở trẻ nhỏ
• Hầu hết các trường hợp viêm phổi ở trẻ em là do virus; nguyên nhân vi khuẩn phổ biến nhất là Streptococcus pneumoniae

• Khi nghi ngờ hoặc có khả năng nhiễm SARS-CoV-2, thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây truyền COVID-19 và xác nhận bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic hoặc xét nghiệm kháng nguyên từ mẫu đường hô hấp
• Chụp X-quang ngực, cấy và các xét nghiệm chẩn đoán khác không được khuyến cáo thường quy nhưng được chỉ định khi trẻ đủ nặng cần nhập viện
• Đối với điều trị ngoại trú, amoxicillin là liệu pháp đầu tay cho trẻ khỏe mạnh trước đó, được tiêm chủng đầy đủ bị viêm phổi. Kháng sinh nhóm macrolide là liệu pháp đầu tay cho trẻ có khả năng bị viêm phổi không điển hình
• Đối với điều trị nội trú, ampicillin hoặc penicillin G được khuyến cáo cho trẻ được tiêm chủng đầy đủ trừ khi có bằng chứng về kháng penicillin mức độ cao tại địa phương. Nếu không, sử dụng cephalosporin đường tiêm thế hệ thứ ba (ví dụ: ceftriaxone, cefotaxime)
• Liệu pháp phối hợp thực nghiệm với macrolide (đường uống hoặc tiêm) và kháng sinh β-lactam được chỉ định khi Mycoplasma pneumoniae và Chlamydia pneumoniae được cân nhắc đáng kể cho trẻ nhập viện
• Điều trị trẻ bị viêm phổi cộng đồng và có khả năng nhiễm cúm bằng liệu pháp kháng virus cúm
• Điều trị viêm phổi COVID-19 bao gồm các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng nghiêm ngặt và chăm sóc hỗ trợ thông thường; điều trị có thể bao gồm việc sử dụng remdesivir và dexamethasone khi được chỉ định
• Chăm sóc hỗ trợ bao gồm oxy khi đo độ bão hòa oxy dưới 90%, dịch truyền tĩnh mạch cho mất nước, và thuốc hạ sốt cho sốt
• Tiêm chủng thường quy cho trẻ em được khuyến cáo để ngăn ngừa nhiễm nhiều mầm bệnh gây viêm phổi cộng đồng (ví dụ: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, ho gà, cúm, thủy đậu, sởi)
• Tiêm chủng phòng COVID-19 được khuyến cáo cho trẻ em từ 6 tháng tuổi trở lên

Những sai lầm thường gặp

• Cân nhắc dị vật ở trẻ bị viêm phổi tái phát

Thuật ngữ

Làm rõ lâm sàng

Viêm phổi cộng đồng là nhiễm trùng cấp tính của nhu mô phổi xảy ra ở trẻ không lưu trú trong bệnh viện hoặc cơ sở y tế trong 14 ngày trước đó

Phân loại

Theo nguyên nhân

• Điển hình và không điển hình
  • Thuật ngữ được đặt ra vào những năm 1930 khi các xét nghiệm chẩn đoán còn hạn chế và 95% trường hợp viêm phổi cộng đồng do Streptococcus pneumoniae
  • Biểu hiện điển hình đặc trưng bởi khởi phát đột ngột của sốt và rét run, ho, đau màng phổi, và đông đặc thùy trên X-quang ngực
  • Các vi khuẩn khác gây viêm phổi với biểu hiện điển hình bao gồm Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, liên cầu nhóm A, Moraxella catarrhalis, vi khuẩn kỵ khí, và vi khuẩn gram âm hiếu khí
• Viêm phổi không điển hình
  • Do các tác nhân nhiễm trùng khác xuất hiện từ từ và biểu hiện nhiều triệu chứng toàn thân hơn (đau đầu, đau cơ), với ho và sốt nhẹ không rét run
  • Nguyên nhân không điển hình của viêm phổi cộng đồng bao gồm Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella species, Coxiella burnetii, nấm, động vật nguyên sinh, và các virus đường hô hấp (cúm, á cúm, virus hợp bào hô hấp, adenovirus, sởi, COVID-19, SARS, Hội chứng hô hấp Trung Đông [virus])
  • Trong thực tế, khó phân biệt viêm phổi không điển hình với điển hình dựa trên đặc điểm lâm sàng hoặc X-quang

Theo mức độ nghiêm trọng và nơi chăm sóc

1. Viêm phổi có thể quản lý ngoại trú
2. Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình đến nặng, được định nghĩa bởi suy hô hấp và/hoặc thiếu oxy máu, nên được quản lý bằng nhập viện thông thường
   • Suy hô hấp
     • Thở nhanh, rút lõm, rên rỉ và phập phồng cánh mũi
     • Ngưng thở
     • Thay đổi trạng thái tâm thần
   • Thiếu oxy máu
     • Đo độ bão hòa oxy dưới 90% khi thở khí phòng
3. Viêm phổi nặng đáp ứng ít nhất 1 tiêu chí chính hoặc 2 tiêu chí phụ cần nhập ICU (từ Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Nhi khoa-Hiệp hội Bệnh Truyền nhiễm Hoa Kỳ)
   • Tiêu chí chính
     • Cần thở máy xâm lấn
     • Sốc không đáp ứng với bù dịch
     • Cần thông khí áp lực dương không xâm lấn cấp tính
     • Thiếu oxy máu cần FiO₂ cao hơn nồng độ khí thở vào hoặc không khả thi trong khu chăm sóc thông thường
   • Tiêu chí phụ
     • Nhịp thở cao hơn phân loại của WHO theo tuổi
     • Ngưng thở
     • Tăng công thở (ví dụ: rút lõm, khó thở, phập phồng cánh mũi, rên rỉ)
     • Tỷ lệ PaO₂/FiO₂ dưới 250
     • Thâm nhiễm đa thùy
     • Điểm Cảnh báo Sớm Nhi khoa (công cụ đánh giá tại giường dựa trên dấu hiệu sinh tồn và khám thần kinh) lớn hơn 6
     • Thay đổi trạng thái tâm thần
     • Hạ huyết áp
     • Có tràn dịch
     • Các bệnh đồng mắc (ví dụ: thiếu máu hồng cầu hình liềm, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt miễn dịch)
     • Toan chuyển hóa không giải thích được

Một nghiên cứu xác nhận về các tiêu chí này cho thấy chúng nhạy cảm nhưng độ đặc hiệu kém; hơn một nửa số trẻ được phân loại là viêm phổi cộng đồng nặng không cần nhập viện

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử

• Triệu chứng phổ biến
  • Sốt
  • Ho
  • Suy hô hấp (ví dụ: thở nhanh, phập phồng cánh mũi, rên rỉ, rút lõm)
  • Bú kém
  • Cáu kỉnh
• Triệu chứng ít phổ biến hơn
  • Đau bụng
  • Buồn nôn hoặc nôn
  • Đau ngực
  • Đau đầu và/hoặc đau họng phổ biến ở trẻ nhiễm SARS-CoV-2
  • Tiêm vắc-xin phế cầu liên hợp làm giảm khả năng viêm phổi do vi khuẩn

Khám thực thể

• Sốt
• Thở nhanh đơn thuần là dấu hiệu nhạy cảm của viêm phổi
  • Tuổi 2 đến 12 tháng: hơn 50 nhịp mỗi phút
  • Tuổi 1 đến 5 năm: hơn 40 nhịp mỗi phút
  • Lớn hơn 5 tuổi: hơn 20 nhịp mỗi phút
  • Ít nhạy cảm trong giai đoạn bệnh sớm (trong 3 ngày đầu)
  • Phập phồng cánh mũi, rút lõm, và giảm bão hòa oxy tăng khả năng chẩn đoán viêm phổi
• Những phát hiện bất thường khi khám phổi
  • Ran nổ khu trú khi nghe ở trẻ nhỏ
  • Ran nổ, thở phế quản, và cọ màng phổi khi nghe ở trẻ lớn hơn
  • Thở khò khè thường liên quan đến viêm phổi không điển hình hoặc do virus
  • Không nghe được tiếng thở và gõ đục làm tăng lo ngại về tràn dịch

Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ

Nguyên nhân

• Phổ biến nhất, theo nhóm tuổi
  • Sơ sinh
    • Vi khuẩn
      • Liên cầu nhóm B
      • Listeria monocytogenes
      • Trực khuẩn gram âm
      • Chlamydia trachomatis
  • Trẻ lớn hơn 3 tháng
    • Virus (đến 80% trường hợp)
      • Virus hợp bào hô hấp (phổ biến hơn ở trẻ dưới 5 tuổi)
      • Virus á cúm 1, 2, và 3
      • Virus cúm A và B
      • SARS-CoV-2 (Liên quan: COVID-19 ở Trẻ em)
        • Dữ liệu hạn chế cho thấy SARS-CoV-2 là nguyên nhân của đến 20% trường hợp viêm phổi cộng đồng ở trẻ em cần nhập viện trong điều kiện đại dịch
      • Adenovirus (phổ biến hơn ở trẻ dưới 5 tuổi)
      • Rhinovirus
      • Herpesvirus 6 và 7
      • Metapneumovirus (phổ biến hơn ở trẻ dưới 5 tuổi)
      • Enterovirus
    • Vi khuẩn
      • Streptococcus pneumoniae (tiêm chủng thường quy đã làm giảm tỷ lệ)
      • Haemophilus influenzae type b (tiêm chủng thường quy đã làm giảm tỷ lệ)
      • Moraxella catarrhalis
      • Staphylococcus aureus
      • Mycoplasma pneumoniae (phổ biến hơn ở trẻ lớn và thanh thiếu niên)
      • Chlamydia pneumoniae (phổ biến hơn ở trẻ lớn và thanh thiếu niên)

Yếu tố nguy cơ và/hoặc liên quan

• Tuổi
  • Tỷ lệ mắc cao nhất ở trẻ dưới 5 tuổi
  • Tỷ lệ mắc cao hơn ở trẻ sinh non
• Giới tính
  • Trẻ nam có tỷ lệ mắc cao hơn ở mọi lứa tuổi
• Các yếu tố/mối liên quan nguy cơ khác
  • Các tình trạng hô hấp mạn tính dẫn đến nhiễm trùng (ví dụ: xơ nang, giãn phế quản)
  • Suy giảm miễn dịch
  • Bệnh phổi mạn tính do sinh non
  • Bệnh tim bẩm sinh
  • Sử dụng thuốc ức chế axit dạ dày
  • Yếu tố nguy cơ ở các quốc gia có nguồn lực hạn chế:
    • Yếu tố nguy cơ xác định
      • Suy dinh dưỡng
      • Cân nặng khi sinh thấp (2500g hoặc ít hơn)
      • Không bú mẹ hoàn toàn (đặc biệt trong 4 tháng đầu đời)
      • Không tiêm phòng sởi trong 12 tháng đầu đời
      • Ô nhiễm không khí trong nhà
      • Đông đúc
      • Thiếu vệ sinh đúng cách, nước sạch và rửa tay
    • Yếu tố nguy cơ có khả năng
      • Hút thuốc lá của cha mẹ
      • Thiếu kẽm
      • Các bệnh đồng mắc khác (ví dụ: tiêu chảy, bệnh tim, hen suyễn)

Thủ thuật chẩn đoán

Công cụ chẩn đoán chính

• Tiền sử và khám thực thể là công cụ chẩn đoán chính
  • Tiêu chí WHO về viêm phổi chỉ yêu cầu phát hiện ho và thở nhanh khi khám thực thể
  • Định nghĩa thở nhanh của WHO
    • Tuổi 2 đến 12 tháng: hơn 50 nhịp mỗi phút
    • Tuổi 1 đến 5 năm: hơn 40 nhịp mỗi phút
  • Thực hiện đo độ bão hòa oxy cho tất cả trẻ nghi ngờ thiếu oxy máu
  • Nghi ngờ hoặc có khả năng nhiễm SARS-CoV-2
    • Thực hiện các biện pháp phòng ngừa lây truyền sớm và nghiêm ngặt bằng cách sử dụng biện pháp phòng ngừa tiếp xúc, giọt bắn đường hô hấp, và phòng ngừa đường không khí trong các thủ thuật tạo khí dung
    • Chụp X-quang ngực thường không cần thiết cho hầu hết trẻ bị nhiễm trùng đường hô hấp dưới do SARS-CoV-2 vì hình ảnh thường không thay đổi quản lý lâm sàng và gây nguy cơ cho các biện pháp kiểm soát nhiễm trùng
    • Xác nhận nhiễm SARS-CoV-2 bằng xét nghiệm khuếch đại axit nucleic hoặc xét nghiệm kháng nguyên thực hiện trên mẫu đường hô hấp
  • Xét nghiệm bổ sung cho bệnh nhân nhập viện (những người đáp ứng yêu cầu viêm phổi mức độ trung bình đến nặng)
    • Chụp X-quang ngực
    • Cấy máu và cấy đờm
    • Xét nghiệm tác nhân virus
    • Xét nghiệm nhiễm Mycoplasma (nếu nghi ngờ)
    • Công thức máu
    • Chất phản ứng pha cấp (ví dụ: tốc độ lắng máu, protein C phản ứng, nồng độ procalcitonin huyết thanh) có thể hữu ích cho một số bệnh nhân

Xét nghiệm

• Cấy máu
  • Lấy nếu trẻ có khả năng viêm phổi do vi khuẩn ở mức độ trung bình đến nặng, kèm theo biến chứng, hoặc cần nhập viện
  • Không cần thiết thường quy cho trẻ bị viêm phổi cộng đồng có biểu hiện không ngộ độc, được tiêm chủng đầy đủ, và được điều trị ngoại trú
  • Lấy nếu tình trạng trẻ xấu đi hoặc triệu chứng nặng lên sau khi bắt đầu dùng kháng sinh
• Cấy đờm
  • Lấy cấy và nhuộm Gram cho trẻ nhập viện và có thể khạc đờm
• Hút khí quản
  • Lấy nếu trẻ cần đặt nội khí quản
  • Nhuộm Gram và cấy
  • Tác nhân virus, bao gồm virus cúm
• Xét nghiệm tác nhân virus
  • Lấy các nghiên cứu chọn lọc cho các tác nhân cụ thể ở bệnh nhân nhập viện theo chỉ định lâm sàng cho các biện pháp cách ly và khi điều trị có thể bị ảnh hưởng đối với một số tác nhân (ví dụ: virus cúm, SARS-CoV-2)
  • Sử dụng các xét nghiệm nhạy cảm và đặc hiệu để chẩn đoán nhanh virus cúm, SARS-CoV-2, và các virus đường hô hấp khác
    • Virus cúm
      • Kết quả xét nghiệm virus cúm dương tính giảm các nghiên cứu chẩn đoán bổ sung và sử dụng kháng sinh, đồng thời hướng dẫn sử dụng thuốc kháng virus
      • Kết quả xét nghiệm ban đầu âm tính, đặc biệt từ xét nghiệm kháng nguyên nhanh, không loại trừ virus cúm
    • SARS-CoV-2
      • Xác nhận nhiễm trùng bằng phát hiện axit nucleic (xét nghiệm khuếch đại axit nucleic) hoặc protein (xét nghiệm kháng nguyên) trên mẫu đường hô hấp
  • Xét nghiệm vi khuẩn không điển hình
    • Phản ứng chuỗi polymerase
      • Nếu nghi ngờ Mycoplasma pneumoniae, có nhiều xét nghiệm chẩn đoán khác nhau, nhưng phản ứng chuỗi polymerase là phương pháp nhanh và chính xác nhất
      • Không khuyến cáo xét nghiệm Chlamydia pneumoniae
• Công thức máu
  • Thực hiện cho bệnh nhân nhập viện
• Chất phản ứng pha cấp (ví dụ: tốc độ lắng máu, nồng độ protein C phản ứng, nồng độ procalcitonin huyết thanh)
  • Không cần đo thường quy cho trẻ được tiêm chủng đầy đủ bị viêm phổi cộng đồng và được điều trị ngoại trú, nhưng có thể hữu ích khi đo cho trẻ bị bệnh nghiêm trọng hơn hoặc có biến chứng
  • Có thể giúp theo dõi đáp ứng với điều trị và diễn tiến của bệnh
  • Có thể giúp phân biệt giữa bệnh do vi khuẩn và virus nhưng không nên là tiêu chí duy nhất được sử dụng
  • Nồng độ procalcitonin cao liên quan đến khả năng cao hơn về nguyên nhân vi khuẩn gây viêm phổi; tuy nhiên, ngưỡng dự đoán chưa được xác định rõ
  • Nồng độ procalcitonin thấp giúp loại trừ viêm phổi do vi khuẩn
    • Trong thử nghiệm CDC EPIC, không có trẻ nào trong số 291 trẻ có mức procalcitonin rất thấp (dưới 0.1 nanogam/mL) phát hiện vi khuẩn điển hình, và chỉ 1.6% với mức procalcitonin thấp (dưới 0.25 nanogam/mL) phát hiện vi khuẩn điển hình

Chẩn đoán hình ảnh

• Chụp X-quang ngực
  • Không cần thiết cho bệnh nhân nghi ngờ viêm phổi cộng đồng có triệu chứng nhẹ không cần nhập viện
  • Sử dụng X-quang tư thế thẳng và nghiêng cho bệnh nhân thiếu oxy máu, suy hô hấp, hoặc chỉ định nhập viện khác và cho bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh ngoại trú ban đầu
  • Hướng dẫn của Hiệp hội Lồng ngực Anh không ủng hộ phim nghiêng thường quy
  • Đông đặc thùy thường thấy trong viêm phổi phế cầu
  • Tăng thông khí với thâm nhiễm mô kẽ hai bên và dày thành phế quản được thấy trong hầu hết trường hợp viêm phổi do virus
  • Phát hiện ở bệnh nhân viêm phổi COVID-19
    • Phát hiện phổ biến bao gồm đông đặc khu trú một bên hoặc thâm nhiễm phổi dạng mảng hai bên
    • Tràn dịch màng phổi hiếm gặp và các phát hiện thường thấy trong nhiễm trùng đường hô hấp dưới do virus khác ít phổ biến (ví dụ: tăng đậm rốn phổi, tăng thông khí)
  • Lặp lại X-quang ngực cho trẻ không cải thiện, có triệu chứng nặng lên, hoặc có tình trạng lâm sàng xấu đi trong vòng 48 đến 72 giờ sau khi bắt đầu điều trị kháng sinh
• Siêu âm phổi
  • Được chỉ định như là hình ảnh đầu tiên cho bệnh nhân viêm phổi có biến chứng
  • Có giá trị trong chẩn đoán và đánh giá tràn dịch màng phổi
  • Bằng chứng ủng hộ siêu âm phổi (không cần tiếp xúc với bức xạ) như một lựa chọn thay thế cho X-quang ngực để chẩn đoán ban đầu viêm phổi ở trẻ em
• CT ngực
  • Dành cho các trường hợp viêm phổi có biến chứng trong đó siêu âm ngực bị hạn chế về mặt kỹ thuật hoặc không phù hợp với phát hiện lâm sàng
  • Được chỉ định để điều tra dò khí phế quản màng phổi, áp xe phổi, hoặc viêm phổi tái phát

Xét nghiệm chức năng

• Đo độ bão hòa oxy
  • Thực hiện cho tất cả trẻ bị viêm phổi và nghi ngờ thiếu oxy máu
  • Thiếu oxy máu hướng dẫn quyết định nhập viện và xuất viện và nhu cầu đánh giá chẩn đoán thêm

Hình 1. Viêm phổi do phế cầu. – Đông đặc đậm đặc của thùy trên và giữa phổi phải với hình ảnh phế quản chứa khí: Hình chiếu thẳng trước-sau (A) và hình chiếu bên (B).

Nguồn: Scotta MC et al: Pneumonia in children. In: Bush A et al, eds: Kendig and Wilmott’s Disorders of the Respiratory Tract in Children, 10th edition. Elsevier; 2024:427-439.e5, Figure 26.1.