Tư thế bệnh nhân có làm nên sự khác biệt trong ARDS không?

• Tác giả:EVIDENCE-BASED PRACTICE OF CRITICAL CARE (THIRD EDITION)-2020
• Chuyên ngành:HỒI SỨC CẤP CỨU
• Nhà xuất bản:BS. ĐẶNG THANH TUẤN – BV NHI ĐỒNG 1( DỊCH)
• Năm xuất bản:2020

GIỚI THIỆU

Mặc dù các bác sĩ lâm sàng nỗ lực hết sức, nhiều phương pháp điều trị được đề xuất cho hội chứng nguy kịch hô hấp cấp tính (ARDS) đã cho thấy không có lợi ích hoặc gây ra tác hại. Những can thiệp này bao gồm các loại thuốc nhằm thay đổi sinh lý phổi, chẳng hạn như sử dụng chất hoạt động bề mặt và các chế độ thông khí chuyên dụng cố gắng giảm thiểu tổn thương phổi trong khi duy trì trao đổi khí đầy đủ.^1,2 Thông khí thể tích khí lưu thông (Vt) thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) cao đã cho thấy lợi ích, nhưng việc sử dụng các biện pháp can thiệp này là không chắc chắn. Thuốc giãn cơ cũng có thể có hiệu quả, nhưng cần nhiều nghiên cứu hơn.³ Một trong số các biện pháp can thiệp có vẻ như cải thiện tỷ lệ tử vong là tư thế nằm sấp, một biện pháp can thiệp được sử dụng trong dân số của đơn vị chăm sóc đặc biệt (ICU).⁴ Chương này thảo luận sự biện minh sinh lý cho cách tiếp cận như vậy, cũng như các tài liệu hỗ trợ. Các chiến lược định vị khác ở bệnh nhân mắc ARDS cũng được thảo luận.

TƯ THẾ NẰM SẤP TRONG ARDS

Cơ chế lợi ích có thể

Ở tư thế nằm ngửa, các cấu trúc trung thất ưu tiên gây áp lực lên phổi, đặc biệt là thùy thấp hơn được tưới máu tốt.⁵ Tình huống này về mặt lý thuyết có thể dẫn đến tình trạng xẹp phổi vùng phụ thuộc, với sự mất phù hợp thông khí/tưới máu sau đó (Hình 18.1). Ngược lại, bằng cách xoay người bệnh sang nằm sấp, trọng lượng của tim được lấy ra khỏi phổi, và thay vào đó chủ yếu nằm trên xương ức. Ngoài ra, ở tư thế nằm sấp, nội tạng bụng được kéo về phía trước, thay vì ép các thùy phổi dưới.^6,7 Trọng lực dường như là yếu tố quyết định ít quan trọng hơn của tưới máu khu vực so với thông khí; người ta đã chứng minh rằng ở cả hai trạng thái nằm ngửa và nằm sấp, máu chảy tốt hơn đến các phần lưng của phổi.⁸ Sự cải thiện của phù hợp V/Q (thông khí/tưới máu) với sự thông khí tốt hơn của các vùng phổi lưng này dường như là cơ chế chính nhờ đó tư thế nằm sấp cải thiện oxygen hóa.

Hình 18.1 Tương tác phổi và thành ngực với trọng lực ở các tư thế nằm sấp và nằm ngửa. Cột I cho thấy một phổi đơn độc (hình nón) và các đơn vị phế nang (vòng tròn) được lấy ra khỏi thành ngực và minh họa các tác động khác biệt của trọng lực ở tư thế nằm sấp so với vị trí nằm ngửa. Cột II cho thấy tác động của việc nén phổi bởi thành ngực cứng nhắc, một lần nữa theo cả hai hướng nằm sấp và nằm ngửa. Cột III hiển thị dữ liệu thử nghiệm hỗ trợ mô hình. ARDS, hội chứng suy hô hấp cấp tính; CT, chụp cắt lớp vi tính. (Được sửa đổi từ Gattinoni L, Taccone P, Carlesso E, Marini JJ et al. Tư thế nằm sấp hội chứng suy hô hấp cấp tính: hợp lý, chỉ định và giới hạn.⁴⁸)

Giảm tải trọng lượng từ các cấu trúc ngoài phổi không phải là cơ chế duy nhất giúp tư thế nằm sấp làm tăng thể tích phổi nghỉ ngơi.⁹ Mặc dù thuận tiện và an toàn cho các bệnh nhân bị bệnh nghiêm trọng nằm ngửa, rất ít người thực sự ngủ ở tư thế này. Người ta đã quan sát thấy rằng lồng ngực và phổi của con người đã phát triển để hoạt động tốt nhất ở tư thế nằm sấp, đó là định hướng điển hình cho phần lớn các động vật có vú. Mặc dù có xu hướng, có sự phù hợp về hình dạng của phổi và thành ngực (do hình dạng không đối xứng của phổi), dẫn đến sục khí đồng nhất hơn và tăng dung tích cặn chức năng (FRC) so với định vị nằm ngửa.^10,11

Cả hai đều giảm sự chèn ép của phổi bởi tim và bụng, cũng như sự phù hợp về hình dạng tốt hơn của phổi và thành ngực góp phần tăng thể tích phổi, sục khí đồng nhất hơn và kết hợp V/Q tốt hơn ở tư thế nằm sấp so với nằm ngửa. Các cơ chế này dường như là những lý do chính mà theo đó tư thế nằm sấp (định hướng trước) giúp cải thiện quá trình oxy hóa. Tuy nhiên, việc cải thiện oxy trong ARDS không đảm bảo kết quả bệnh nhân tốt hơn.¹² Do đó, các nhà điều tra đã tìm cách xác định liệu thông khí nằm sấp có thể làm giảm sự phát triển của tổn thương phổi do máy thở ( VILI, ventilator-induced lung injury) hay không.

Các cơ chế đề xuất giảm VILI bao gồm giảm ứng suất cắt (shear stress) và giảm bơm phồng quá mức phế nang (alveolar hyper-inflation), dẫn đến giảm tình trạng căng quá mức (overdistension) khi thở máy có kiểm soát. Các nghiên cứu trên động vật cũng cho thấy sự suy giảm VILI do tư thế nằm sấp. ¹³ Mặc dù bằng chứng trực tiếp về việc giảm VILI ở người là thiếu, dịch rửa phế quản phế nang từ các bệnh nhân ARDS được chỉ định cho thấy các dấu hiệu viêm giảm so với bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa. Giảm VILI có thể giải thích tại sao trao đổi khí của bệnh nhân được cải thiện trong quá trình nằm sấp không chắc chắn cho thấy khả năng sống sót được cải thiện.¹⁵

Hiệu ứng huyết động của tư thế nằm sấp thay đổi. Tư thế nằm sấp có thể tạo ra tác dụng có lợi cho tâm thất phải, bằng cách giảm trương lực mạch máu phổi và giảm sức cản mạch máu phổi (PVR), độc lập với tác dụng có lợi của nó đối với oxy hóa.¹⁶ Một cơ chế tiềm năng của tư thế nằm sấp làm giảm PVR sẽ được thông qua huy động phổi trong ARDS nếu tư thế nằm sấp nhằm khôi phục lại FRC. Một loạt trường hợp khác đã chứng minh rằng, ở những bệnh nhân dự trữ tiền tải, tư thế nằm sấp tăng cung lượng tim đáng kể (có lẽ bằng cách cải thiện chức năng [RV] thất phải).¹⁷

Cuối cùng, việc xác định tư thế nằm sấp dẫn đến vị trí tương đối về phía trước của khí quản và hầu họng so với phổi, có thể hỗ trợ giải phóng bài tiết và phòng ngừa viêm phổi do thở máy (VAP). Giảm nguy cơ VAP với tư thế nằm sấp được cho thấy trong mô hình lợn. Tuy nhiên, cho đến nay, các nghiên cứu ở người đã cho thấy sự khác biệt không nhất quán về tỷ lệ VAP ở tư thế nằm sấp so với các vị trí khác.^19-21

Bằng chứng/Thử nghiệm lâm sàng

Một số dữ liệu thử nghiệm đầu tiên trong quá trình nằm sấp đã được Christie và Beams thu thập vào năm 1922, người đã báo cáo sự suy giảm dung tích sống đối với việc nằm ngửa so với thông khí nằm sấp ở những người bình thường.²² Từ 1970 tư thế nằm sấp đã bắt đầu áp dụng cho bệnh nhân mắc ARDS.²³ Bảng 18.1 phác thảo năm thử nghiệm ngẫu nhiên chính về thông khí nằm sấp ở người lớn bị ARDS và tổn thương phổi cấp tính. Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) khác cũng đã được tiến hành, nhưng nhìn chung chỉ giới hạn ở các tập hợp dân số cụ thể hoặc có số lượng nhỏ người tham gia và không được thảo luận sâu. ^{14,24- 30}