Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng. CHƯƠNG 3. MÔ HỌC VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ

Ung thư Phổi – Cách tiếp cận Quản lý Đa ngành Dựa trên bằng chứng (Lung Cancer: An Evidence-Based Approach to Multidisciplinary Management)
(C) 2025 Nhà xuất bản ELSEVIER – Nguyên tác bởi: Erin Alexis Gillaspie, Leora Horn, Amanda S. Cass
Dịch & Chú giải: TS.BS. LÊ NHẬT HUY, THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG 
Xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận, duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com bởi THƯ VIỆN MEDIPHARM

CHƯƠNG 3. MÔ HỌC VÀ XÉT NGHIỆM PHÂN TỬ

Michael Cabanero, MD Prodipto Pal, MD, PhD Ming-Sound Tsao, MD, FRCPC, FRSC, FCAHS

Giới Thiệu

Ung thư phổi là loại ung thư ác tính nhất ở người và vẫn là nguyên nhân phổ biến gây tử vong trên thế giới, với 1,8 triệu ca mắc mới (13% tổng số ca chẩn đoán ung thư) và khoảng 1,59 triệu ca tử vong trên toàn thế giới vào năm 2012. Ung thư phổi được phân loại rộng rãi thành ung thư biểu mô không tế bào nhỏ (non-small cell carcinoma – NSCC) và ung thư biểu mô tế bào nhỏ (small cell carcinoma – SCC) dựa trên loại tế bào và hình thái học. NSCC được phân loại sâu hơn theo loại tế bào mô học thành ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma) và ung thư biểu mô vảy (squamous cell carcinoma) cùng với các phân tuýp hiếm gặp hơn. Ung thư biểu mô tuyến ở phổi cho đến nay là phân tuýp phổ biến nhất, chiếm khoảng 50% tổng số ca ung thư phổi và 60% số ca ung thư biểu mô không tế bào nhỏ. Trong thời gian gần đây, việc phân loại mô học một cách chính xác NSCC là điều cần thiết, vì nó mang tính quyết định trong việc lựa chọn bệnh nhân để tiến hành xét nghiệm sâu hơn về các đột biến phân tử có liên quan đến các liệu pháp nhắm trúng đích hiệu quả. Việc phân loại NSCC này đã được công nhận và nhấn mạnh trong hệ thống phân loại các khối u phổi của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2015, trong đó các dấu ấn miễn dịch đặc hiệu theo dòng tế bào đã được chính thức tích hợp vào các tiêu chuẩn chẩn đoán đối với các tuýp mô học ung thư phổi không tế bào nhỏ, đặc biệt là đối với các khối u kém biệt hóa trong bối cảnh mẫu sinh thiết nhỏ.

Phân loại hình thái mô học của ung thư biểu mô phổi lần đầu tiên được Marchesani đề xuất vào năm 1924 và sau đó đã được đưa vào hệ thống phân loại mô học khối u phổi của WHO năm 1967. Phân loại các khối u phổi đã trải qua nhiều lần sửa đổi kể từ đó, đặc biệt là đối với ung thư biểu mô tuyến. Các loại mô học chính trong hệ thống phân loại của WHO năm 2015 bao gồm ung thư biểu mô tuyến; ung thư biểu mô vảy; các khối u thần kinh nội tiết bao gồm ung thư biểu mô tế bào nhỏ và ung thư biểu mô thần kinh nội tiết tế bào lớn, ung thư biểu mô tế bào lớn, và ung thư biểu mô dạng sarcom; cùng với loại ung thư biểu mô dạng tuyến nước bọt hiếm gặp hơn (Bảng 3.1).

Bảng 3.1 Phân Loại Chính của Ung Thư Biểu Mô Phổi Không Tế Bào Nhỏ

Được điều chỉnh từ Travis WD, Burke BE, Marx AP, Nicholson AG. Phân loại của WHO về Các khối u ở Phổi, Màng phổi, Tuyến ức và Tim. Ấn bản lần thứ 4. Lyon, Pháp: IARC; 2015.

Ung Thư Biểu Mô Tuyến Ở Phổi

Theo y văn, ung thư biểu mô tuyến thường nằm ở vùng ngoại vi của phổi. Tuy nhiên, các công bố gần đây cho thấy nhiều khối u phổi ở trung tâm xét về mặt mô học cũng là ung thư biểu mô tuyến; cụ thể, có đến 30% ung thư biểu mô tuyến chiếm ưu thế dạng đặc hoặc vi nhú và thậm chí khoảng 20% ung thư biểu mô tuyến chiếm ưu thế dạng nang tuyến là các khối u ở trung tâm. Trên đại thể, hầu hết các bệnh lý ung thư biểu mô tuyến xuất hiện dưới dạng các nốt màu nâu xám đến xám trắng có hình dạng bất thường. Chúng thường biểu hiện sự tạo sẹo, lắng đọng sắc tố bụi than (anthracotic pigment), và nếu nằm gần màng phổi, sẽ gây hiện tượng co kéo màng phổi. Những khối u được gọi là “không xâm lấn” có kiểu phát triển bám vách (lepidic growth) của tế bào u trên cấu trúc phế nang có từ trước có thể khó phát hiện trên các mẫu bệnh phẩm tươi.

Một thay đổi lớn gần đây trong phân loại ung thư biểu mô tuyến ở phổi liên quan đến việc công nhận kiểu phát triển bám vách thuần túy là “không xâm lấn” (Hình 3.1A). Khối u có đường kính < 3 cm hiện được chỉ định là ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (adenocarcinoma in situ – AIS) và các khối u có diện tích xâm lấn < 0,5 cm được gọi là ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu (minimally invasive adenocarcinomas – MIAs). AIS và MIA là các khối u không phổ biến và chiếm khoảng 5% trong số các bệnh lý ung thư biểu mô tuyến được phẫu thuật cắt bỏ.

Ung thư biểu mô tuyến ở phổi cũng được chia nhóm dựa trên loại tế bào thành ung thư biểu mô tuyến không tiết nhầy và ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy. Ung thư biểu mô tuyến không tiết nhầy phổ biến hơn và được phân nhóm thêm dựa trên năm kiểu phát triển mô học: kiểu bám vách (không xâm lấn), nang tuyến, nhú, vi nhú, hoặc đặc (xem Hình 3.1A-E); bốn kiểu sau được coi là các kiểu xâm lấn. Vì hầu hết các trường hợp ung thư biểu mô tuyến thể hiện sự pha trộn của nhiều kiểu phát triển khác nhau, tỷ lệ của các kiểu mô học này cần được ước tính với mức tăng gia số là 5%, và ung thư biểu mô tuyến xâm lấn được phân loại dựa theo kiểu phổ biến nhất hoặc chiếm ưu thế nhất. Phân loại phân tuýp này đòi hỏi phải khảo sát toàn bộ khối u và do đó chỉ có thể áp dụng chủ yếu đối với các bệnh phẩm phẫu thuật. Đối với phần lớn các mẫu chẩn đoán (sinh thiết nhỏ hoặc mẫu tế bào học), việc phân loại phân tuýp là không bắt buộc, mặc dù có khuyến cáo rằng kiểu phát triển chính quan sát được trên sinh thiết nên được ghi nhận trong chẩn đoán.

Có các hướng dẫn được khuyến cáo để sử dụng danh pháp chuẩn hóa cho chẩn đoán trên các mẫu sinh thiết nhỏ, tính đến cả hình thái học và mức độ biểu hiện của các dấu ấn hóa mô miễn dịch (IHC). Các thuật ngữ được khuyến cáo bao gồm ung thư biểu mô không tế bào nhỏ (NSCC); ưu tiên ung thư biểu mô tuyến (khi hình thái không xác định rõ, nhưng IHC xác nhận nguồn gốc tế bào phế nang); hoặc ung thư biểu mô vảy (hình thái không xác định rõ, nhưng IHC xác nhận nguồn gốc dòng biểu mô vảy); hoặc không đặc hiệu (khi cả hình thái và đặc điểm IHC đều không xác định rõ). Các dấu ấn IHC thường được sử dụng cho dòng tế bào phế nang bao gồm yếu tố phiên mã tuyến giáp 1 (thyroid transcription factor 1 – TTF-1) (được khuyến cáo) và napsin A, trong khi p40 (được khuyến cáo) và p63 được coi là những dấu ấn đặc hiệu nhất cho dòng tế bào vảy. Sự kết hợp giữa dấu ấn TTF-1 và p40/p63 có thể phân loại hơn 90% các trường hợp ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC) kém biệt hóa thành nhóm ưu tiên ung thư biểu mô tuyến hoặc ung thư biểu mô vảy trong các mẫu sinh thiết nhỏ. Ngoài các phân tuýp kể trên, các biến thể ung thư biểu mô tuyến ít phổ biến khác bao gồm ung thư biểu mô tuyến tiết nhầy xâm lấn (invasive mucinous adenocarcinoma – IMA) (xem Hình 3.1F), ung thư biểu mô tuyến dạng keo (Hình 3.2A), ung thư biểu mô tuyến dạng ruột (xem Hình 3.2B), và ung thư biểu mô tuyến dạng thai.