Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng. CHƯƠNG 9. LIỆU PHÁP TOÀN THÂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Ung thư Vú – Con đường Đa chuyên khoa cho Chăm sóc Ung thư tại Cộng đồng
Chủ biên: James L. Weese MD FACS. (C) Nhà xuất bản Elsevier 2025.
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng, Ths.BS. Nguyễn Viết Bình (Đồng chủ biên). Ts.Bs. Nguyễn Hải Hoàng, Ts.BS. Nguyễn Văn Đăng.

Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website yhoclamsang.net và sachyhoc.com vì mục đích chia sẻ tri thức, hoàn toàn phi lợi nhuận. Nghiêm cấm thương mại hoá bản dịch này dưới bất kỳ hình thức nào.

CHƯƠNG 9. LIỆU PHÁP TOÀN THÂN ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Systemic Therapy for Breast Cancer
Sigrun Hallmeyer; Rubina Qamar; Corey J. Shamah

Breast Cancer, 9, 101-130

Giới Thiệu

Như độc giả sẽ thấy trong chương này, phương pháp điều trị toàn thân (systemic treatment) cho tất cả các giai đoạn của bệnh ung thư vú (breast cancer) rất phức tạp và thay đổi nhanh chóng. Bác sĩ có thể đệ trình nhiều liệu pháp “được phê duyệt” lên các công ty bảo hiểm để xin chi trả trong quá trình ra quyết định phác đồ điều trị cho một người bệnh cụ thể. Một trong những lý do khiến nhóm của chúng tôi quyết định tuân theo các phác đồ hướng dẫn (pathways) trong việc lựa chọn phương pháp điều trị ung thư là để ưu tiên cho các thử nghiệm lâm sàng (clinical trials) nhằm thu thập kiến thức mới và cung cấp cho người bệnh sự chăm sóc dựa trên bằng chứng tốt nhất. Với tư cách là một tập thể, chúng tôi đã và đang tuân theo hệ thống Elsevier ClinicalPath, trước đây được biết đến với tên gọi Via Oncology Pathways. Chúng tôi đã lựa chọn hệ thống này sau khi xem xét nhiều chương trình phác đồ khác nhau vì một số lý do:

• Các bác sĩ ung thư lâm sàng và học thuật ưu tiên lựa chọn các phác đồ dựa trên bằng chứng.
• Mỗi ủy ban chuyên trách về từng bệnh lý cụ thể đều có các chủ tọa và thành viên là bác sĩ ung thư học thuật cũng như cộng đồng.
• Ủy ban tổ chức họp trực tuyến hầu như mỗi quý để đánh giá lại các phác đồ. Ủy ban có thể thay đổi phác đồ tại các cuộc họp này nếu có bằng chứng mới. Các cuộc họp khẩn cấp có thể được tổ chức nếu có thông tin mới mang tính bước ngoặt làm thay đổi chuyên ngành được công bố.
• Tất cả các bác sĩ ung thư của chúng tôi, những người thường xuyên điều trị cho người bệnh mắc bất kỳ bệnh lý cụ thể nào, đều được khuyến khích tham dự và tích cực tham gia vào các ủy ban chuyên trách về bệnh lý đó.
• Các phác đồ cho phép ưu tiên các thử nghiệm lâm sàng như là khuyến nghị đầu tay.
• Hệ thống xếp hạng các phác đồ theo hiệu quả (cao nhất), độc tính (thấp hơn) và chi phí (thấp nhất), được ưu tiên theo thứ tự này.
• Ngoài lựa chọn thử nghiệm lâm sàng, đối với mỗi giai đoạn bệnh, có một số phác đồ “được khuyến nghị” để bác sĩ có thể lựa chọn. Bác sĩ cũng có thể chọn điều trị “ngoài phác đồ” nếu họ tin rằng điều này mang lại lợi ích tốt nhất cho người bệnh.

Khác với các hướng dẫn điều trị (guidelines), chẳng hạn như Mạng lưới Ung thư Toàn diện Quốc gia (National Comprehensive Cancer Network) thường liệt kê rất nhiều khuyến nghị, chúng tôi cảm thấy điều quan trọng nhất là phải có các khuyến nghị được ưu tiên. Điều này giúp chúng tôi có thể thu thập và đánh giá dữ liệu của một số lượng lớn người bệnh ở cùng giai đoạn được điều trị theo cùng một phương pháp. Nó cũng cho phép chúng tôi cung cấp và tuyển mộ một số lượng lớn người bệnh tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng nhằm giúp thúc đẩy lĩnh vực này tiến lên.

Các bác sĩ ung thư trong nhóm của chúng tôi được khuyến khích tuân theo các phác đồ đã được khuyến nghị, luôn tạo cơ hội cho người bệnh tham gia vào các thử nghiệm lâm sàng và tham gia vào quá trình ra quyết định. Các bác sĩ có cơ hội đi chệch khỏi phác đồ được khuyến nghị nếu họ cho rằng có những lý do giải thích tại sao phương pháp điều trị đó không phải là tối ưu nhất cho một người bệnh cụ thể. Đối với hầu hết các bệnh, khoảng từ 85% đến 92% người bệnh được điều trị theo phác đồ.

Chương này được chia thành ba phần chính:

1. Liệu pháp tân bổ trợ (Neoadjuvant therapy)
2. Liệu pháp bổ trợ (Adjuvant therapy)
3. Điều trị bệnh di căn (Treatment of metastatic disease)

Liệu Pháp Tân Bổ Trợ Điều Trị Ung Thư Vú

Giới Thiệu

Góc Nhìn Lịch Sử

Trong ung thư vú, thuật ngữ liệu pháp tân bổ trợ (neoadjuvant therapy) chỉ việc áp dụng liệu pháp toàn thân trước khi phẫu thuật triệt căn. Trước đây, Giới chuyên môn dành riêng phương pháp điều trị này cho những người bệnh mắc khối u không thể cắt bỏ trên lâm sàng, hoặc cho những người bệnh tiến triển tại chỗ cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú (mastectomy) để loại bỏ hoàn toàn khối u. Đối với những người bệnh mong muốn phẫu thuật bảo tồn tuyến vú (breast conservation), bác sĩ sử dụng hóa trị tân bổ trợ (neoadjuvant chemotherapy) để giúp người bệnh đạt đủ mức đáp ứng, từ đó chuyển đổi từ phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến vú sang phẫu thuật cắt bỏ khối u (lumpectomy). Với mục đích này, việc điều trị trước đây phần lớn chỉ giới hạn ở hóa trị đa hóa chất và chủ yếu phục vụ cho các kết cục phẫu thuật.

Mục Tiêu Hiện Tại Của Liệu Pháp Tân Bổ Trợ

Với sự ra đời của nhiều thuốc nhắm trúng đích (targeted agents) hơn, các mục tiêu bổ sung của liệu pháp tân bổ trợ đã được xác lập. Bên cạnh mục tiêu phẫu thuật nhằm chuyển đổi từ cắt bỏ toàn bộ tuyến vú sang cắt bỏ khối u hoặc từ không thể cắt bỏ sang có thể cắt bỏ, liệu pháp tân bổ trợ hiện nay còn nhằm định lượng mức đáp ứng của khối u. Điều này giúp tiên lượng các kết cục ngắn hạn và dài hạn, đồng thời vạch ra các chiến lược liệu pháp bổ trợ sau phẫu thuật. Dựa trên mức đáp ứng, bác sĩ có thể xác định chiến lược điều trị bổ trợ tốt nhất: áp dụng phương pháp tiếp cận quyết liệt hơn cho những người bệnh đáp ứng dưới mức tối ưu, và tránh độc tính do điều trị quá mức ở những người bệnh đáp ứng tốt.

Cùng với kiến thức ngày càng tăng về hiệu quả của liệu pháp toàn thân, kết hợp với sự hiểu biết về vai trò ngày càng giảm của liệu pháp điều trị tại chỗ xâm lấn, liệu pháp tân bổ trợ cũng đang khám phá khái niệm tiêu diệt bệnh ở nách bằng liệu pháp toàn thân. Mục tiêu là giảm thiểu nhu cầu đối với các liệu pháp điều trị tại chỗ xâm lấn, chẳng hạn như vét hạch nách (axillary dissections) và xạ trị toàn diện.

Theo đó, việc nghiên cứu đáp ứng lâm sàng và giải phẫu bệnh đối với liệu pháp tân bổ trợ đã trở thành một môi trường thử nghiệm lâm sàng rất hữu ích để đánh giá hiệu quả của vô số loại thuốc mới, giúp chúng ta nhận ra đáp ứng điều trị tân bổ trợ như một dấu ấn thay thế (surrogate marker) cho việc kiểm soát bệnh dài hạn.

Phần này mô tả những tiến bộ hiện tại của liệu pháp tân bổ trợ trong ung thư vú cùng với những tính chất phức tạp của nó trong việc: lựa chọn người bệnh; đánh giá lâm sàng, giải phẫu bệnh và hình ảnh trước phẫu thuật; các phân loại liệu pháp tân bổ trợ; đánh giá sau điều trị; và quản lý điều trị bổ trợ tối ưu hóa sau đó từ góc độ ung thư học nội khoa. Các nguyên tắc về phương pháp tiếp cận phẫu thuật và xạ trị trong bối cảnh tân bổ trợ được dời sang các chương chuyên khoa khác trong cuốn sách này.

Lựa Chọn Người Bệnh Cho Liệu Pháp Tân Bổ Trợ