Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

I. Định nghĩa và Dịch tễ học

Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNK) là một bệnh nhiễm trùng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng ở bề mặt nội tâm mạc của tim, phổ biến nhất là liên quan đến van tim. Mặc dù có những tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị bằng kháng sinh và kỹ thuật phẫu thuật, VNTMNK vẫn là nguyên nhân đáng kể gây bệnh tật và tử vong trên toàn thế giới.

A. Định nghĩa VNTMNK

• Nhiễm trùng màng nội tâm mạc của tim, thường liên quan đến van tim, nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến vách liên thất, dây chằng hoặc vách nội tâm mạc
• Đặc trưng bởi các thảm thực vật bao gồm tiểu cầu, fibrin, vi sinh vật và tế bào viêm

B. Tỷ lệ mắc và tỷ lệ lưu hành trên toàn thế giới

• Tỷ lệ mắc VNTMNK ước tính hàng năm: 3-10 trường hợp trên 100.000 người-năm
• Tỷ lệ mắc bệnh cao hơn ở các nước đang phát triển và trong nhóm dân số có nguy cơ cao (ví dụ như người tiêm chích ma túy, người nhận van nhân tạo)
• Tỷ lệ mắc bệnh ngày càng tăng trong những thập kỷ gần đây, có thể do dân số già đi, sử dụng nhiều hơn các thủ thuật xâm lấn và thiết bị trong tim

C. VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe so với VNTMNK mắc phải tại cộng đồng

• VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe:
  • Chiếm 20-30% trường hợp VNTMNK
  • Liên quan đến các thủ thuật xâm lấn, đặt catheter tiểu và ức chế miễn dịch
  • Thường xuyên hơn ở các nước phát triển
• VNTMNK mắc phải tại cộng đồng:
  • Chiếm 70-80% trường hợp VNTMNK
  • Liên quan đến bệnh tim cấu trúc tiềm ẩn, sử dụng thuốc tiêm và vệ sinh răng miệng kém
  • Thường xuyên hơn ở các nước đang phát triển

D. Tỷ lệ mắc bệnh, tử vong và gánh nặng kinh tế của VNTMNK

• Tỷ lệ tử vong tại bệnh viện: 15-30%, với tỷ lệ cao hơn ở bệnh nhân thay van nhân tạo và VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe
• Tỷ lệ tử vong lâu dài: 40-50% sau 5 năm, tăng nguy cơ suy tim, VNTMNK tái phát và các biến chứng khác
• Gánh nặng kinh tế đáng kể do nằm viện kéo dài, chăm sóc đặc biệt và can thiệp phẫu thuật
• Chi phí ước tính cho mỗi trường hợp: 50.000-150.000 USD

Bảng 1. Dịch tễ học VNTMNK: Tỷ lệ mắc, nguyên nhân vi sinh và kết quả

II. Sinh lý bệnh

Sự phát triển của VNTMNK bao gồm sự tương tác phức tạp giữa nội tâm mạc của vật chủ, các vi sinh vật tuần hoàn và hệ thống miễn dịch. Hiểu được cơ chế gây bệnh là rất quan trọng để phát triển các chiến lược phòng ngừa, chẩn đoán và điều trị.

A. Cơ chế bệnh sinh của VNTMNK van tự nhiên và van nhân tạo

• VNTMNK tự nhiên:
  • Tổn thương nội mô do dòng máu hỗn loạn, tổn thương van tim bẩm sinh hoặc mắc phải hoặc do các thiết bị trong tim
  • Hình thành viêm nội tâm mạc huyết khối không do vi khuẩn (NBTE) tại vị trí tổn thương nội mô
  • Sự bám dính và xâm nhập của vi sinh vật tuần hoàn vào NBTE
• VNTMNK van nhân tạo:
  • PVE sớm (<60 ngày sau phẫu thuật): Nhiễm trùng trong quá trình cấy ghép hoặc giai đoạn chu phẫu
  • PVE muộn (>60 ngày sau phẫu thuật): Tạo mầm cho bộ phận giả do nhiễm khuẩn huyết thoáng qua

B. Vai trò của tổn thương nội mô, dòng máu hỗn loạn và lắng đọng fibrin tiểu cầu

• Tổn thương nội mô làm lộ ra các protein ma trận màng (collagen, fibronectin), thúc đẩy sự kết dính và kích hoạt tiểu cầu
• Dòng máu hỗn loạn, như được thấy trong các tổn thương van tim hoặc dòng máu chảy tốc độ cao, góp phần gây ra căng thẳng và tổn thương nội mô.
• Sự lắng đọng fibrin tiểu cầu (NBTE) tạo điều kiện cho vi khuẩn bám dính và hình thành thảm thực vật

C. Sự hình thành màng sinh học và khả năng kháng kháng sinh

• Các vi sinh vật trong thảm thực vật tạo ra các chất đa bào ngoại bào (EPS), tạo thành màng sinh học
• Màng sinh học bảo vệ vi sinh vật khỏi sự phòng vệ miễn dịch của vật chủ và làm giảm sự xâm nhập của các chất chống vi trùng
• Trạng thái chuyển hoá bị thay đổi của vi khuẩn trong màng sinh học góp phần vào khả năng dung nạp và kháng thuốc kháng sinh

D. Biểu hiện ngoài tim và hiện tượng tắc mạch

• Thảm thực vật có thể bong ra và tắc nghẽn đến nhiều cơ quan khác nhau, gây nhồi máu, hình thành áp xe hoặc chứng phình động mạch nấm.
• Các vị trí tắc mạch thường gặp: Não, phổi, lách, thận và tứ chi
• Sự lắng đọng phức hợp miễn dịch có thể dẫn đến viêm cầu thận, viêm mạch và các hiện tượng miễn dịch khác

III. Vi trùng học

Nhiều loại vi sinh vật có thể gây ra VNTMNK, với sự phân bố khác nhau tùy thuộc vào loại van liên quan (van tự nhiên và van nhân tạo), các yếu tố nguy cơ và vị trí địa lý. Xác định sinh vật gây bệnh là điều cần thiết để lựa chọn liệu pháp kháng khuẩn thích hợp và dự đoán kết quả lâm sàng.

A. Vi sinh vật gây bệnh ở VNTMNK van tự nhiên và van nhân tạo

• VNTMNK van tự nhiên:
  • Streptococci (30-40%): Streptococci nhóm Viridans, Streptococcus bovis (galllolyticus)
  • Tụ cầu khuẩn (28-40%): Tụ cầu vàng, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính (CoNS)
  • Enterococci (5-18%): Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium
• VNTMNK van nhân tạo:
  • PVE sớm: Staphylococci (40-50%), trực khuẩn gram âm (10-15%), nấm (5-10%)
  • PVE muộn: Staphylococci (20-40%), streptococci (10-20%), enterococci (5-10%), nấm (2-10%)

B. Liên cầu khuẩn miệng, tụ cầu vàng, tụ cầu khuẩn coagulase âm tính

• Liên cầu khuẩn đường miệng: Liên quan đến thủ thuật nha khoa và vệ sinh răng miệng kém
• Tụ cầu vàng: Thường gặp hơn ở bệnh nhân VNTMNK liên quan đến chăm sóc sức khỏe, người tiêm chích ma túy và van nhân tạo
  • S.aureus kháng methicillin (MRSA) đang là mối lo ngại ngày càng tăng
• CoNS: Thường gặp ở giai đoạn sớm của PVE và nhiễm trùng liên quan đến catheter

C. Enterococci, nhóm HACEK, VNTMNK do nấm

• Enterococci: Liên quan đến các thủ thuật đường sinh dục và đường tiêu hóa, bệnh nhân cao tuổi
• Nhóm HACEK (Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacteria, Eikenella, Kingella): Hiếm (<5%), thường gặp hơn ở bệnh van tim tự nhiên VNTMNK
• VNTMNK do nấm: Các loài Candida và Aspergillus, liên quan đến ức chế miễn dịch, Van nhân tạo và sử dụng thuốc tiêm

D. VNTMNK nuôi cấy âm tính: Dịch tễ học và nguyên nhân