Viêm Tuyến Giáp – Chẩn đoán và Điều trị (2026). CHƯƠNG 12. VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH: BỆNH MẮT HASHIMOTO

Viêm Tuyến Giáp – Chẩn đoán và Điều trị (2026) | Thyroiditis – Diagnosis and Therapeutic Management
Biên tập: Mahmoud Sakr – (C) 2026 Nhà xuất bản: Springer – Năm xuất bản: 2026.
Ths.Bs. Lê Đình Sáng: Dịch và chuyển thể tiếng Việt. Ấn bản tiếng Việt của cuốn sách này được xuất bản trực tuyến vì mục đích phi lợi nhuận, duy nhất trên nền tảng yhoclamsang.net và sachyhoc.com của Thư viện Y học Medipharm.

CHƯƠNG 12. VIÊM TUYẾN GIÁP MẠN TÍNH: BỆNH MẮT HASHIMOTO

M. Sakr, Đại học Alexandria, Ai Cập

12.1 Giới Thiệu

Các bệnh lý tuyến giáp tự miễn bao gồm hai biểu hiện lâm sàng chính: bệnh Basedow (Graves’ disease) (cường giáp) và viêm tuyến giáp Hashimoto (Hashimoto’s thyroiditis) (suy giáp), cả hai đều đặc trưng bởi các kháng thể tấn công tuyến giáp. Trên thực tế, những rối loạn này là hai thái cực đối lập của cùng một nguyên nhân bệnh sinh. Bệnh lý mắt do tuyến giáp (Thyroid eye disease – TED), còn được gọi là “bệnh cơ xương khớp hoặc bệnh hốc mắt liên quan đến tuyến giáp” (thyroid-associated ophthalmopathy or orbitopathy – TAO), là một rối loạn tự miễn dịch của các cơ ngoại nhãn và mô liên kết hốc mắt xung quanh. Bệnh được đặc trưng bởi quá trình viêm hốc mắt và tái cấu trúc mô liên kết xung quanh, kéo theo sự tích tụ mỡ, viêm cơ và/hoặc sẹo mô do kích hoạt tự miễn dịch của các tế bào sợi hốc mắt (orbital fibroblasts). Tình trạng này thường liên quan đến bệnh Basedow, ảnh hưởng đến khoảng 25% số bệnh nhân này, đại diện cho biểu hiện ngoài tuyến giáp phổ biến nhất của bệnh; tuy nhiên, nó cũng có thể đi kèm với viêm tuyến giáp Hashimoto xảy ra ở gần 6% số bệnh nhân đó.

Mối liên hệ lâm sàng chặt chẽ giữa cường giáp (bệnh Basedow), bệnh lý mắt Basedow (Graves’ ophthalmopathy) và bệnh da do tuyến giáp (thyroid dermopathy) (phù niêm trước xương chày) cho thấy rằng những tình trạng này phát sinh từ một quá trình hệ thống tiềm ẩn duy nhất với biểu hiện thay đổi ở tuyến giáp, mắt và da. Việc làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh của bệnh lý mắt do tuyến giáp là nền tảng của các tiêu chuẩn chẩn đoán đang phát triển, quá trình phát triển thuốc và quản lý ngoại khoa (surgical management).

Bệnh lý nhãn cầu hai bên và cường giáp thường xảy ra đồng thời hoặc cách nhau trong vòng 18 tháng, mặc dù đôi khi bệnh lý mắt Basedow xuất hiện trước hoặc sau khi khởi phát cường giáp nhiều năm. Khoảng 50% bệnh nhân cường giáp Basedow có các triệu chứng của bệnh lý mắt Basedow. Những triệu chứng này bao gồm cảm giác khô và cộm ở mắt, chứng sợ ánh sáng (photophobia), chảy nước mắt quá mức, song thị (diplopia) và cảm giác căng tức phía sau mắt. Các dấu hiệu lâm sàng điển hình bao gồm co rút mi trên (upper eyelid retraction), phù nề và ban đỏ quanh mắt, lồi mắt (proptosis) (Hình 12.1), và suy giảm vận động nhãn cầu. Khoảng 3% đến 5% bệnh nhân mắc bệnh lý mắt Basedow tiến triển thành bệnh nặng với các cơn đau dữ dội, viêm nhiễm,

Hình 12.1 Bệnh nhân nữ 35 tuổi mắc bệnh lý mắt liên quan đến tuyến giáp với biểu hiện lồi mắt, phù nề quanh mắt, phù kết mạc và viêm kết mạc.

và loét giác mạc đe dọa thị lực do bệnh lý giác mạc phơi nhiễm (exposure keratopathy) hoặc bệnh lý thần kinh thị giác chèn ép do rối loạn chức năng tuyến giáp (compressive dysthyroid optic neuropathy – DON), do đó đòi hỏi phải can thiệp ngoại khoa ở những trường hợp từ trung bình đến nặng. Sự hiện diện của các triệu chứng khó chịu ở bệnh nhân mắc bệnh lý mắt do tuyến giáp đã được chứng minh là tác động nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống của họ khi gắn liền với cảm giác trầm cảm, lo âu và suy giảm sự tự tin.

Sự tổn thương mắt ở giai đoạn cận lâm sàng rất phổ biến, được phát hiện qua hình ảnh cộng hưởng từ (magnetic resonance imaging – MRI) hoặc chụp cắt lớp vi tính (computed tomographic – CT) cho thấy sự phì đại cơ ngoại nhãn ở khoảng 70% bệnh nhân trưởng thành mắc cường giáp Basedow. Mặc dù bệnh lý mắt Basedow biểu hiện một bên trên lâm sàng không phổ biến, hình ảnh học hốc mắt nhìn chung vẫn xác nhận sự hiện diện của bệnh lý hai bên không đối xứng.

Bệnh da do tuyến giáp (dày da vùng trước xương chày dạng nốt hoặc lan tỏa) đôi khi tiến triển thành một tình trạng bệnh gây suy nhược. Mặc dù chỉ được chẩn đoán qua khám thực thể (physical examination) ở 13% bệnh nhân mắc bệnh lý mắt Basedow nặng, nhưng tổn thương cận lâm sàng ở vùng da chân và các vùng khác trên cơ thể lại xảy ra phổ biến hơn. Khoảng 20% bệnh nhân mắc bệnh da do tuyến giáp có biểu hiện bệnh xương khớp phì đại do tuyến giáp (thyroid acropachy), biểu hiện dưới dạng ngón tay và ngón chân hình dùi trống (clubbing).

12.2 Tỷ Lệ Hiện Mắc

Bệnh lý mắt do tuyến giáp (Thyroid eye disease – TED) hoặc bệnh lý hốc mắt/bệnh cơ xương khớp liên quan đến tuyến giáp (thyroid-associated orbitopathy or ophthalmopathy – TAO) được cho là ảnh hưởng đến 25-50% bệnh nhân mắc bệnh Basedow và có tỷ lệ mắc mới (incidence) hàng năm là 20 ca trên 100.000 người. Bệnh có thể xảy ra đồng thời với các biểu hiện của cường giáp hoặc muộn hơn (khoảng 70%), trước khi xuất hiện suy giáp (khoảng 25%), ở trạng thái bình giáp (euthyroid state) (<5%), và trong tình trạng suy giáp (3-5%). Tổn thương mắt trong các bệnh lý tuyến giáp tự miễn gặp ở nữ giới thường xuyên gấp năm lần so với nam giới (tương ứng là 16 và 2,9 ca trên 100.000 người mỗi năm); tuy nhiên, diễn tiến và tiên lượng bệnh lại tồi tệ hơn nhiều ở nam giới.

Mặc dù có nhiều nghiên cứu đã được công bố về tỷ lệ hiện mắc (prevalence) của bệnh lý mắt Basedow, nhưng các nghiên cứu tương tự về tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý mắt Hashimoto lại rất khan hiếm. Nghiên cứu đầu tiên về tỷ lệ mắc bệnh lý mắt trong viêm tuyến giáp Hashimoto được báo cáo vào năm 2010 bởi Tjiang và cộng sự. Họ đã nghiên cứu 91 bệnh nhân bị viêm tuyến giáp Hashimoto và báo cáo rằng tỷ lệ hiện mắc tổng thể của bất kỳ dấu hiệu bệnh lý ở mắt nào là 34%, và khoảng một phần ba số bệnh nhân bị co rút mi trên. Ngoài hai bệnh nhân bị rối loạn chức năng cơ mắt, khoảng một phần ba số bệnh nhân có biểu hiện các thay đổi viêm nghiêm trọng như sưng quanh mắt, phù kết mạc (chemosis), cương tụ kết mạc (conjunctival injection) và lồi mắt.

Vào năm 2014, Kan và các cộng sự đã nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc của bệnh lý mắt ở 110 bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto đối với các dấu hiệu ở mắt và so sánh họ với nhóm chứng khỏe mạnh. Họ báo cáo rằng tỷ lệ mắc các dấu hiệu ở mắt cao hơn đáng kể (p = 0,002) so với các đối tượng nhóm chứng (tương ứng 22,7% so với 4,0%). Ở những bệnh nhân mắc bệnh Hashimoto, 11,8% bị co rút mi trên, 6,4% bị lồi mắt và 5,5% bị bệnh lý cơ mắt (ocular myopathy).

Sự tổn thương cơ nâng mi trên (levator palpebrae superioris) và cơ ngoại nhãn trong viêm tuyến giáp Hashimoto khá phổ biến và đã được nhấn mạnh trong một số nghiên cứu. Grzesiuk và cộng sự (2008) đã báo cáo một trường hợp nam giới 36 tuổi bị viêm tuyến giáp Hashimoto có phì đại cơ trực trong và cơ trực dưới ở cả hai bên, kèm theo đau mắt, viêm kết mạc, phù nề mi mắt và lồi mắt (exophthalmos). Hiraga và cộng sự (2008) báo cáo một phụ nữ 76 tuổi bị viêm tuyến giáp Hashimoto phải chịu đựng tình trạng song thị do hạn chế ngước mắt lên trên ở mắt phải. Bệnh nhân này bị phì đại cơ trực dưới một bên. Trong một nghiên cứu khác được công bố vào năm 2011 bởi Yoshihara và các cộng sự, họ đã báo cáo hai bệnh nhân viêm tuyến giáp Hashimoto có Điểm số Hoạt động Lâm sàng (Clinical Activity Score – CAS) cao. Hình ảnh MRI của họ cho thấy sự phì đại của các cơ ngoại nhãn, và cả hai bệnh nhân đều cần điều trị nội khoa bằng glucocorticoid toàn thân và xạ trị hốc mắt để quản lý bệnh lý mắt liên quan đến tuyến giáp.

12.3 Cơ Chế Bệnh Sinh

Một bước cơ bản trong việc quản lý bệnh lý mắt do tuyến giáp là mô tả đặc điểm cơ chế bệnh sinh (pathogenesis) của bệnh lý mắt do tuyến giáp một cách tốt hơn cũng như các yếu tố gây ra sự kích hoạt các tế bào sợi hốc mắt.

12.3.1 Các Tự Kháng Thể