Tình huống lâm sàng HSCC: Quản lý tăng áp lực nội sọ và trạng thái động kinh

Christopher Begley và Debra Roberts

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ

Một phụ nữ 53 tuổi nhập khoa cấp cứu (ED) đã được đặt nội khí quản và an thần bởi đội cấp cứu ngoại viện (EMS). Cô nhanh chóng được thăm khám bởi một bác sĩ nội trú y học cấp cứu (EM) trong khi dấu hiệu sinh tồn và các mẫu xét nghiệm đang được thu thập. EMS báo cho bác sĩ ED chịu trách nhiệm, vị này hướng dẫn bác sĩ nội trú EM chỉ định CT đầu không chất tương phản.

Một lát sau, chồng bệnh nhân đến phòng hồi sức của ED và bắt đầu kể lại các sự việc vào buổi tối. Ông nói rằng bệnh nhân đã ở trong tình trạng sức khỏe bình thường suốt cả ngày và đầu buổi tối. Sau bữa ăn tối, bệnh nhân đi tắm và quay lại than phiền về một cơn đau đầu khủng khiếp như búa bổ. Khi chồng bệnh nhân hỏi liệu đó có phải là một cơn đau nửa đầu sắp xảy ra không, cô nói rằng cảm giác rất khác với cơn đau nửa đầu điển hình và đó là cơn đau đầu tồi tệ nhất trong cuộc đời cô. Cô hy vọng nó sẽ cải thiện khi nghỉ ngơi. Khi chuẩn bị đi ngủ, bệnh nhân than phiền đau cổ và sau đó bắt đầu nôn ói. Sau nhiều lần ói, ông dìu cô lên giường và rời khỏi phòng để lấy cho cô một ít rượu gừng theo yêu cầu của cô. Khi ông quay lại, cô lờ đờ và không phản ứng. Ngay lập tức ông gọi 911. Khi đến nơi, EMS phát hiện bệnh nhân bị trơ đi, đáp ứng tối thiểu với kích thích đau. Trước sự lo ngại về tắc nghẽn đường thở, cô đã được đặt nội khí quản vào thời điểm đó và được chuyển đến bệnh viện.

Lúc này bệnh nhân được đưa đi chụp CT. Chồng bệnh nhân được hỏi về tiền sử y khoa của cô. Ông cho biết bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, bệnh thận, và đau nửa đầu. Mặc dù ông không biết tất cả các chi tiết, nhưng ông nói rằng khi còn trẻ bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng và từ thời điểm đó chỉ có “một thận hoạt động”. Cô ấy điều trị với bác sĩ thận và có thể cần lọc máu trong tương lai. Ông nghĩ rằng chứng đau nửa đầu của cô đã được kiểm soát tốt trong vài năm qua và hiếm khi bùng phát. Ông nói rằng cô ấy tuân thủ với thuốc điều trị huyết áp, nhưng không chắc chắn về tên thuốc. Khác với các loại thuốc được kê đơn, cô chỉ uống vitamin tổng hợp và thỉnh thoảng dùng thuốc không kê đơn để điều trị chứng đau nửa đầu. Tiền sử phẫu thuật duy nhất của cô là giải phóng ống cổ tay được thực hiện vài năm trước. Bệnh nhân từng hút thuốc lá nhưng đã bỏ cách đây khoảng 5 năm khi cô được chẩn đoán tăng huyết áp và phát hiện mắc bệnh thận. Cô thỉnh thoảng dùng thức uống có cồn khi xã giao. Ông phủ nhận mọi lạm dụng ma túy bất hợp pháp. Ông nói rằng cả cha mẹ cô đều còn sống và biết rằng cha cô bị tăng huyết áp và bệnh tim, còn mẹ cô có vấn đề với tuyến giáp.

Bệnh nhân chụp CT về đến ED và được lấy dấu hiệu sinh tồn mới, đáng chú ý là huyết áp 195/95. Cô ấy đang thở máy tối thiểu nhưng tần số thở trên máy khoảng 20 lần/phút. Anh bác sĩ nội trú mô tả các dấu hiệu khám thực thể đáng chú ý là đồng tử phải giãn 6 mm và không phản xạ, đồng từ trái 3 mm và phản xạ. Bệnh nhân dường như đã định vị được các kích thích đau kèm tư thế mất não của tay trái (tư thế duỗi thẳng) khi khám, đồng thời việc thăm khám phải tạm ngưng vì đang an thần nên không làm theo lời nói hoặc mở mắt.

Hình 1.1 a) SAH trong rãnh bên (mũi tên). Giãn sừng thái dương của não thất bên chỉ ra tình trạng não úng thủy (đầu mũi tên). b) SAH trong khe Sylvian và rãnh liên bán cầu đại não (mũi tên). Não thất bên tròn cho thấy não úng thủy cấp (đầu mũi tên)

Hình CT đã được tải lên hệ thống máy tính và được đánh giá, xem Hình 1.1. Nó cho thấy xuất huyết dưới nhện rộng khắp bao gồm các bể nền lan vào khe Sylvian hai bên và rãnh liên bán cầu. Ngoài ra, có sự phát triển não úng thủy với giãn não thất. Các nhóm phẫu thuật thần kinh và chăm sóc thần kinh đã được hội chẩn. Kế hoạch là phẫu thuật thần kinh đặt ống dẫn lưu não thất ra bên ngoài (EVD) cùng với truyền dung dịch có tính thẩm thấu cao do lo ngại tăng áp lực nội sọ (ICP). Bệnh nhân được truyền nhanh 250 mL nước muối 3%. Không dùng mannitol vì tiền sử bệnh thận. EVD đã được đặt thành công và ICP là 22 mmHg. Nhiệt độ của cô được ghi nhận là 38.2°C, do đó làm mát bên ngoài bằng chăn đã được áp dụng. Tăng liều thuốc an thần do bệnh nhân kích động, truyền liên tục nicardipine để hạ huyết áp xuống HA tâm thu (SBP) mục tiêu <160 mmHg, đảm bảo duy trì áp lực tưới máu não (CPP) 50-70 mmHg. Ngay sau đó, ICP cải thiện còn 14 mmHg.

Chụp CT mạch máu (Hình 1.2) cho thấy phình động mạch thông trước và không xuất huyết rộng thêm. ICP của bệnh nhân một lần nữa bắt đầu tăng lên, nước muối ưu trương một lần nữa được truyền nhanh, và thuốc an thần được tăng liều. Nhiệt độ cơ thể bây giờ là 37°C. Mặc dù được quản lý tích cực, nhưng khám thần kinh của cô vẫn tiếp tục suy giảm, và đồng tử bên phải giãn rộng 7 mm, không đều và không phản xạ, đồng tử bên trái 5 mm và không phản xạ. Vì ICP tăng cao liên tục, mặc dù đã dẫn lưu CSF (dịch não tủy), an thần, bình thường hóa thân nhiệt, và muối ưu trương, nên quyết định được đưa ra là bắt đầu truyền pentobarbital. Cô được đo điện não đồ liên tục để chuẩn độ pentobarbital thành dạng ức chế-bùng nổ, điều này đã làm giảm ICP. Bệnh của cô ấy quá nặng để cố gắng sửa chữa phình động mạch vào thời điểm này. Phẫu thuật mở sọ giải áp cũng đã được xem xét, nhưng do tính chất lan tỏa của phù não và xuất huyết, nên e rằng nó sẽ khó có thể giải quyết tình trạng này. Thật không may, huyết động của bệnh nhân dần dần không ổn định khi truyền pentobarbital và cần hỗ trợ thuốc vận mạch. Chức năng thận của cô tiếp tục xấu đi dẫn đến nhu cầu điều trị thay thế thận. Chụp CT lại cho thấy vùng giảm đậm độ lớn phù hợp với nhồi máu não đa ổ. Gia đình đã quyết định chuyển bệnh nhân sang các biện pháp giảm nhẹ và bệnh nhân đã ra đi.