Tiếp cận chẩn đoán Hội chứng Cushing

Bs. Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed TỔNG QUAN VÀ ĐỀ XUẤT Hội chứng Cushing là kết quả của việc tiếp xúc nhiều cơ quan kéo dài với nồng độ glucocorticoid tự do lưu hành quá mức (cường cortisol). Cách tiếp cận hội chứng Cushing nghi ngờ nội sinh là trước tiên xác nhận sự hiện diện của cường cortisol bệnh lý, và sau đó xác định nguyên nhân của cortisol dư thừa. Xác định nguyên nhân bắt đầu bằng việc xác định xem cường cortisol là độc lập với hormone adrenocorticotropin (ACTH) (nguồn gốc tại tuyến thượng thận) hay phụ thuộc ACTH (nguồn gốc từ tuyến yên hoặc lạc chỗ (ectopic). Đánh giá Xét nghiệm hội chứng Cushing ở những bệnh nhân có: (Khuyến cáo mạnh) nhiều triệu chứng và tiến triển hoặc dấu hiệu của hội chứng Cushing, một số trong đó là đặc hiệu nhưng không nhạy, chẳng hạn như dễ bầm tím, mặt ửng đỏ (facial plethora), bệnh cơ gốc chi và vết rạn da (striae) một số tình trạng bất thường đối với tuổi của một cá nhân, chẳng hạn như loãng xương hoặc tăng huyết áp ở người trẻ hơn khối u tuyến thượng thận ngẫu nhiên tăng cân với phần trăm chiều cao giảm dần (bệnh nhân nhi khoa) Không xét nghiệm trong thời gian mắc bệnh cấp tính để giảm thiểu kết quả dương tính giả (false-positives). Xác nhận cường cortisol: Để xác nhận chứng cường cortisol, xét nghiệm nước tiểu, máu và/hoặc nước bọt cho nồng độ cortisol tăng (Khuyến cáo mạnh). Bảng 1. Các xét nghiệm để đo Cortisol Cortisol nước bọt vào đêm muộn Tăng trong ít nhất 2 lần đo (dựa trên ngưỡng của labo) Cortisol tự do trong nước tiểu Tăng trong ít nhất 2 lần đo trong nước tiểu 24-giờ Cortisol huyết thanh trong thử nghiệm ức chế qua đêm dexamethasone 1 mg *** > 50 nmol/L (1.8 mcg/dL) Loại trừ khả năng glucocorticoids ngoại sinh là nguyên nhân gây ra biểu hiện của bệnh nhân hoặc kết quả xét nghiệm bất thường. Nếu mức cortisol tăng cao trong bất kỳ một thử nghiệm nào, hãy thực hiện bất kỳ xét nghiệm được Khuyến cáo bổ sung nào chưa được thực hiện (Khuyến cáo mạnh). Nếu kết quả của các xét nghiệm trên không rõ ràng, hãy thực hiện bất kỳ thử nghiệm nào sau đây (Khuyến cáo mạnh): Nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm hoặc đêm khuya Xét nghiệm kích thích Dex-CRH Xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp 48 giờ (2 mg/24 giờ) Xác định nguyên nhân của cường cortisol: Cân nhắc các nguyên nhân không phải Cushing làm tăng nồng độ cortisol (cường cortisol không do khối u) trước khi thực hiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân của hội chứng Cushing. Xác định xem nguyên nhân phụ thuộc vào ACTH hay không phụ thuộc vào ACTH bằng cách đo nồng độ ACTH trong huyết thanh. Chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH nếu mức ACTH > 4,4 pmol/L (> 20 pg/mL). Chẩn đoán hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH nếu mức ACTH < 1,1 pmol/L (< 5 pg/mL). Cân nhắc xét nghiệm hormone giải phóng corticotropin (CRH) nếu nồng độ ACTH trong huyết thanh nhiều lần không rõ ràng. Đối với hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH được xác nhận: Thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) tuyến thượng thận để điều tra tổn thương tuyến thượng thận. Ở những bệnh nhân có hình ảnh tuyến thượng thận bình thường, hãy cân nhắc xét nghiệm Liddle để kiểm tra bệnh tuyến thượng thận sắc tố dạng nốt nguyên phát (PPNAD) và xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán thêm. Đối với hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH được xác nhận: Kiểm tra sự hiện diện của adenoma tuyến yên (bệnh Cushing). Các xét nghiệm có thể bao gồm: hình ảnh tuyến yên xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao (HDDST) Kiểm tra CRH lấy mẫu xoang dầu hai bên thấp hơn (BIPSS) Nếu loại trừ u tuyến yên, hãy thực hiện các nghiên cứu hình ảnh để xác định vị trí khối u tiết ACTH. Các tùy chọn hình ảnh bao gồm: Chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ngực và bụng các xét nghiệm hình ảnh chức năng y học hạt nhân (chẳng hạn như xạ hình thụ thể somatostatin, chụp cắt lớp phát xạ florua 18-fluorodeoxyglucose-positron [18F-FDG PET], chụp cắt lớp vi tính phát xạ gallium-68 DOTATATE [PET-CT] và chụp octreotide) Các chủ đề liên quan: Bệnh Cushing Hội chứng ACTH lạc chỗ Adenoma vỏ thượng thận U tuyến thượng thận – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân Ung thư biểu mô vỏ thượng thận MÔ TẢ Hội chứng Cushing là do tiếp xúc mãn tính với glucocorticoid quá mức và có thể dẫn đến các biểu hiện đa dạng khác nhau, từ các biến thể nặng cận lâm sàng, theo chu kỳ hoặc nhẹ cho đến khởi phát nhanh 1,2,3,4 nồng độ glucocorticoid tự do lưu hành quá mức có thể là kết quả của 1,2,3,4 liều corticosteroid trong dược lý ngoại sinh nguồn cortisol nội sinh có thể là Phụ thuộc hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH) Độc lập ACTH Cường cortisol sinh lý hoặc trạng thái giả Cushing  1,2,3,4 đề cập đến tình trạng bệnh nhân có thể biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing và có bằng chứng về chứng cường cortisol trong một số xét nghiệm, nhưng không có khối u hoặc nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn gây ra chứng cường cortisol thường gặp ở nhiều rối loạn nội khoa như nghiện rượu mãn tính, bệnh thận mãn tính, béo phì nặng và các tình trạng tâm thần Cũng được gọi là: Cường cortisol Hội chứng Cushing DỊCH TỄ HỌC báo cáo tỷ lệ mắc hội chứng Cushing nội sinh là 0,2-5 trên một triệu người mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 39-79 trên một triệu ở các nhóm dân số khác nhaulà 2,4 tỷ lệ mắc mới hàng năm ước tính khoảng 49 trường hợp trên một triệu được báo cáo ở những bệnh nhân được bảo hiểm thương mại ở độ tuổi < 65 tuổi ở Hoa Kỳ từ năm 2007 đến năm 2010 (Tuyến yên 2015 Jun;18 (3):283) tỷ lệ mắc hàng năm 0,89 ca bệnh trên một triệu người được báo cáo ở những bệnh nhân từ 0-20 tuổi từ năm 1977 đến năm 2012 ở Đan Mạch (Eur J Endocrinol 2017 May;176(5):567) một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 2% -5% ở bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường loại 2 không kiểm soát được, béo phì và loãng xương khởi phát sớm 2,3,4 ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tỷ lệ hiện mắc hội chứng Cushing chưa được chẩn đoán được báo cáo là 0%-9,4% Hội chứng Cushing được báo cáo ở 9,3% trong số 150 bệnh nhân béo phì và không có triệu chứng lâm sàng cụ thể của bệnh Cushing ở Thổ Nhĩ Kỳ (Phòng khám (Sao Paulo) 2010;65(1):9toàn văn) NGUYÊN NHÂN Corticosteroid ngoại sinh Hội chứng Cushing do điều trị (iatrogenic) với corticosteroid được kê đơn y tế 1,2,3,4 steroid tại chỗ (ví dụ betamethasone tại chỗ hoặc clobetasol propionate tại chỗ) steroid đường uống như hydrocortison corticosteroid dạng hít như budesonide hoặc fluticasone, đặc biệt khi được sử dụng đồng thời với điều trị ritonavir ở bệnh nhân HIV Dạng nhỏ mắt tiêm nội khớp hoặc ngoài màng cứng phơi nhiễm corticosteroid (tự dùng glucocorticoid một cách bí mật) (Lancet 2006 May 13;367(9522):1605) Hội chứng Cushing do sử dụng thực tế prednisone 20 mg/ngày được báo cáo ở phụ nữ từ 26 tuổi trong báo cáo trường hợp (Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:129toàn văn) Hội chứng Cushing do thuốc không được cấp phép có chứa corticosteroid dexamethasone trong loạt trường hợp (Clin Endocrinol (Oxf) 2008 Dec;69(6):921) Corticosteroids nội sinh Phục thuộc ACTH trong số các trường hợp mắc hội chứng Cushing nội sinh, 70% -80% được báo cáo là phụ thuộc ACTH2,4 Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH có thể có các nguyên nhân khác nhau bao gồm2,4 Bệnh Cushing nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH chiếm 60% -70% của tất cả các trường hợp gây ra bởi adenoma tuyến yên hướng vỏ thượng thận; hiếm khi, có thể được gây ra bởi tăng sản tuyến yên hướng vỏ thượng thận Bệnh Cushing được báo cáo là phổ biến hơn ở phụ nữ có tỷ lệ nữ trên nam là 3-4: 1 hội chứng ACTH lạc chỗ chiếm 5%-10% các trường hợp phụ thuộc acth gây ra bởi các khối u thần kinh nội tiết ác tính, lành tính hoặc tiềm ẩn không có báo cáo ưu thế về giới tính các nguồn thường gặp nhất của hội chứng ACTH lạc chỗ bao gồm ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi khối u nội tiết thần kinh phổi, tuyến ức và tuyến tụy các nguyên nhân ít thường xuyên hơn bao gồm ung thư tuyến giáp thể tủy u dạ dày pheochromocytoma ung thư biểu mô tuyến tiền liệt Các khối u sản xuất hormone giải phóng corticotropin lạc chỗ (CRH) chiếm < 1% các trường hợp phụ thuộc ACTH Không phụ thuộc ACTH Các trường hợp không phụ thuộc vào ACTH chiếm 20% -30% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh2,4 nguyên nhân gây ra hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH bao gồm u tuyến thượng thận một bên 2,4 ung thư biểu mô tuyến thượng thận một bên 2,4 tăng sản tuyến thượng thận hai bên nguyên phát (PBMAH) được báo cáo là chiếm < 2% hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH biểu hiện trong độ tuổi từ 50 đến 69, và phổ biến ở nam giới hơn phụ nữ Các biểu hiện: đường kính nốt > 1 cm và có thể lớn tới 5 cm có thể nhìn thấy nhiều  nhân lớn và đường kính tuyến thượng thận có thể đạt tới 10-12 cm bài tiết cortisol tăng khi khối lượng tuyến thượng thận tăng lên, nhưng bài tiết cortisol ít hơn dự kiến dựa trên kích thước tuyến thượng thận tiền chất steroid tăng lên cho thấy điều này có thể là do vấn đề với quá trình sản sinh steroid suy giảm sản sinh steroid có thể giải thích quá trình tiến triển chậm và không rõ ràng thông thường với sự phát triển muộn của hội chứng Cushing liên quan đến khả năng đồng tiết (cosecretion) androgen và mineralocorticoid nó lành tính mà không có báo cáo về biến đổi ác tính hoặc di căn lan rộng thường lẻ tẻ, nhưng các dạng gia đình với lây truyền trội trên NST thường cũng được báo cáo tăng sản tuyến thượng thận nhân nhỏ (micronodular) hai bên được báo cáo là chiếm < 2% hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH2 các biểu hiện bao gồm2 đường kính nốt < 1 cm kích thước tuyến thượng thận thường bình thường bệnh vỏ thượng thận nốt sần sắc tố nguyên phát (PPNAD) dạng hiếm gặp của hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH 50% hội chứng Cushing do PPNAD được báo cáo là xảy ra ở bệnh nhân < 15 tuổi và thường biểu hiện rõ ràng ở tuổi 30 ưu thế ở phụ nữ, đặc biệt là ở những người từ 13-39 tuổi liên quan đến đột biến bất hoạt dòng mầm của gen PRKAR1A nằm trong 17q24.2 bệnh nhân đã giảm hoặc không thể phát hiện được mức ACTH, nồng độ cortisol trong huyết thanh tăng và thiếu nhịp sinh học bệnh nhân có sự gia tăng nghịch lý của cortisol không có nước tiểu với xét nghiệm Liddle các nốt nhỏ (thường là < 4 mm) và có màu nâu trên mô học kích thước tổng thể của tuyến thượng thận là bình thường với sự bất sản trong nốt bệnh nhân mắc PPNAD được báo cáo là có phức hợp Carney cao hơn 90%  Phức hợp Carney là một hội chứng đa tân sinh chiếm ưu thế trên NST thường, biểu hiện dưới dạng ≥ 2 đặc điểm bao gồm sắc tố da đốm đặc trưng, u xơ cứng và các khối u nội tiết hoặc không nội tiết cụ thể Phức hợp Carney cũng gây ra bởi đột biến PRKAR1A, có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc di truyền Tham khảo – Gynecol Endocrinol 2018 Dec;34(12):1022 bệnh vỏ thượng thận vi nốt cô lập (i-MAD)2 hình thức rất hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới micronodules tuyến thượng thận không có sắc tố bệnh vỏ thượng thận lưỡng hình nguyên phát (dạng rất hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh)2 Hội chứng McCune-Albright dạng hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh < 6 tháng tuổi2 có biểu hiện teo tuyến thượng thậnhai lá 2 bệnh nhân hội chứng McCune-Albright cũng có thể biểu hiện với PBMAH bệnh vỏ thượng thận lưỡng hình nguyên phát hai bên u tuyến thượng thận hiếm gặp khác Tham khảo…