You dont have javascript enabled! Please enable it!
Trang chủBài giảng lâm sàngBệnh Nội khoa

Tiếp cận chẩn đoán Hội chứng Cushing

Liệu pháp Glucocorticoid chu phẫu ở bệnh nhân suy thượng thận
Bệnh Cushing và Hội chứng Cushing
Tác dụng phụ chủ yếu của glucocorticoid đường toàn thân
Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn
Cập nhật chẩn đoán và điều trị suy tuyến thượng thận ở người lớn dựa trên bằng chứng 2021

Bs. Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed

TỔNG QUAN VÀ ĐỀ XUẤT


  • Hội chứng Cushing là kết quả của việc tiếp xúc nhiều cơ quan kéo dài với nồng độ glucocorticoid tự do lưu hành quá mức (cường cortisol).
  • Cách tiếp cận hội chứng Cushing nghi ngờ nội sinh là trước tiên xác nhận sự hiện diện của cường cortisol bệnh lý, và sau đó xác định nguyên nhân của cortisol dư thừa.
  • Xác định nguyên nhân bắt đầu bằng việc xác định xem cường cortisol là độc lập với hormone adrenocorticotropin (ACTH) (nguồn gốc tại tuyến thượng thận) hay phụ thuộc ACTH (nguồn gốc từ tuyến yên hoặc lạc chỗ (ectopic).

Đánh giá


  • Xét nghiệm hội chứng Cushing ở những bệnh nhân có: (Khuyến cáo mạnh)
    • nhiều triệu chứng và tiến triển hoặc dấu hiệu của hội chứng Cushing, một số trong đó là đặc hiệu nhưng không nhạy, chẳng hạn như dễ bầm tím, mặt ửng đỏ (facial plethora), bệnh cơ gốc chi và vết rạn da (striae)
    • một số tình trạng bất thường đối với tuổi của một cá nhân, chẳng hạn như loãng xương hoặc tăng huyết áp ở người trẻ hơn
    • khối u tuyến thượng thận ngẫu nhiên
    • tăng cân với phần trăm chiều cao giảm dần (bệnh nhân nhi khoa)
  • Không xét nghiệm trong thời gian mắc bệnh cấp tính để giảm thiểu kết quả dương tính giả (false-positives).
  • Xác nhận cường cortisol:

Để xác nhận chứng cường cortisol, xét nghiệm nước tiểu, máu và/hoặc nước bọt cho nồng độ cortisol tăng (Khuyến cáo mạnh).

    • Loại trừ khả năng glucocorticoids ngoại sinh là nguyên nhân gây ra biểu hiện của bệnh nhân hoặc kết quả xét nghiệm bất thường.
    • Nếu mức cortisol tăng cao trong bất kỳ một thử nghiệm nào, hãy thực hiện bất kỳ xét nghiệm được Khuyến cáo bổ sung nào chưa được thực hiện (Khuyến cáo mạnh).
    • Nếu kết quả của các xét nghiệm trên không rõ ràng, hãy thực hiện bất kỳ thử nghiệm nào sau đây (Khuyến cáo mạnh):
      • Nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm hoặc đêm khuya
      • Xét nghiệm kích thích Dex-CRH
      • Xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp 48 giờ (2 mg/24 giờ)
  • Xác định nguyên nhân của cường cortisol:
    • Cân nhắc các nguyên nhân không phải Cushing làm tăng nồng độ cortisol (cường cortisol không do khối u) trước khi thực hiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân của hội chứng Cushing.
    • Xác định xem nguyên nhân phụ thuộc vào ACTH hay không phụ thuộc vào ACTH bằng cách đo nồng độ ACTH trong huyết thanh.
      • Chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH nếu mức ACTH > 4,4 pmol/L (> 20 pg/mL).
      • Chẩn đoán hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH nếu mức ACTH < 1,1 pmol/L (< 5 pg/mL).
      • Cân nhắc xét nghiệm hormone giải phóng corticotropin (CRH) nếu nồng độ ACTH trong huyết thanh nhiều lần không rõ ràng.
    • Đối với hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH được xác nhận:
      • Thực hiện chụp cắt lớp vi tính (CT) tuyến thượng thận để điều tra tổn thương tuyến thượng thận.
      • Ở những bệnh nhân có hình ảnh tuyến thượng thận bình thường, hãy cân nhắc xét nghiệm Liddle để kiểm tra bệnh tuyến thượng thận sắc tố dạng nốt nguyên phát (PPNAD) và xét nghiệm di truyền để hỗ trợ chẩn đoán thêm.
    • Đối với hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH được xác nhận:
      • Kiểm tra sự hiện diện của adenoma tuyến yên (bệnh Cushing). Các xét nghiệm có thể bao gồm:
        • hình ảnh tuyến yên
        • xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao (HDDST)
        • Kiểm tra CRH
        • lấy mẫu xoang dầu hai bên thấp hơn (BIPSS)
      • Nếu loại trừ u tuyến yên, hãy thực hiện các nghiên cứu hình ảnh để xác định vị trí khối u tiết ACTH. Các tùy chọn hình ảnh bao gồm:
        • Chụp CT hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ngực và bụng
        • các xét nghiệm hình ảnh chức năng y học hạt nhân (chẳng hạn như xạ hình thụ thể somatostatin, chụp cắt lớp phát xạ florua 18-fluorodeoxyglucose-positron [18F-FDG PET], chụp cắt lớp vi tính phát xạ gallium-68 DOTATATE [PET-CT] và chụp octreotide)

Các chủ đề liên quan:

  • Bệnh Cushing
  • Hội chứng ACTH lạc chỗ
  • Adenoma vỏ thượng thận
  • U tuyến thượng thận – Phương pháp tiếp cận bệnh nhân
  • Ung thư biểu mô vỏ thượng thận
MÔ TẢ

  • Hội chứng Cushing là do tiếp xúc mãn tính với glucocorticoid quá mức và có thể dẫn đến các biểu hiện đa dạng khác nhau, từ các biến thể nặng cận lâm sàng, theo chu kỳ hoặc nhẹ cho đến khởi phát nhanh 1,2,3,4
  • nồng độ glucocorticoid tự do lưu hành quá mức có thể là kết quả của 1,2,3,4
    • liều corticosteroid trong dược lý ngoại sinh
    • nguồn cortisol nội sinh có thể là
      • Phụ thuộc hormone kích thích vỏ thượng thận (ACTH)
      • Độc lập ACTH
  • Cường cortisol sinh lý hoặc trạng thái giả Cushing  1,2,3,4
    • đề cập đến tình trạng bệnh nhân có thể biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing và có bằng chứng về chứng cường cortisol trong một số xét nghiệm, nhưng không có khối u hoặc nguyên nhân bệnh lý tiềm ẩn gây ra chứng cường cortisol
    • thường gặp ở nhiều rối loạn nội khoa như nghiện rượu mãn tính, bệnh thận mãn tính, béo phì nặng và các tình trạng tâm thần

Cũng được gọi là:

  • Cường cortisol
  • Hội chứng Cushing

DỊCH TỄ HỌC


  • báo cáo tỷ lệ mắc hội chứng Cushing nội sinh là 0,2-5 trên một triệu người mỗi năm và tỷ lệ hiện mắc được báo cáo là 39-79 trên một triệu ở các nhóm dân số khác nhaulà 2,4
    • tỷ lệ mắc mới hàng năm ước tính khoảng 49 trường hợp trên một triệu được báo cáo ở những bệnh nhân được bảo hiểm thương mại ở độ tuổi < 65 tuổi ở Hoa Kỳ từ năm 2007 đến năm 2010 (Tuyến yên 2015 Jun;18 (3):283)
    • tỷ lệ mắc hàng năm 0,89 ca bệnh trên một triệu người được báo cáo ở những bệnh nhân từ 0-20 tuổi từ năm 1977 đến năm 2012 ở Đan Mạch (Eur J Endocrinol 2017 May;176(5):567)
  • một số nghiên cứu báo cáo tỷ lệ hiện mắc là 2% -5% ở bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường loại 2 không kiểm soát được, béo phì và loãng xương khởi phát sớm 2,3,4
    • ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, tỷ lệ hiện mắc hội chứng Cushing chưa được chẩn đoán được báo cáo là 0%-9,4%
    • Hội chứng Cushing được báo cáo ở 9,3% trong số 150 bệnh nhân béo phì và không có triệu chứng lâm sàng cụ thể của bệnh Cushing ở Thổ Nhĩ Kỳ (Phòng khám (Sao Paulo) 2010;65(1):9toàn văn)

NGUYÊN NHÂN


Corticosteroid ngoại sinh
  • Hội chứng Cushing do điều trị (iatrogenic) với corticosteroid được kê đơn y tế 1,2,3,4
    • steroid tại chỗ (ví dụ betamethasone tại chỗ hoặc clobetasol propionate tại chỗ)
    • steroid đường uống như hydrocortison
    • corticosteroid dạng hít như budesonide hoặc fluticasone, đặc biệt khi được sử dụng đồng thời với điều trị ritonavir ở bệnh nhân HIV
    • Dạng nhỏ mắt
    • tiêm nội khớp hoặc ngoài màng cứng
  • phơi nhiễm corticosteroid (tự dùng glucocorticoid một cách bí mật) (Lancet 2006 May 13;367(9522):1605)
    • Hội chứng Cushing do sử dụng thực tế prednisone 20 mg/ngày được báo cáo ở phụ nữ từ 26 tuổi trong báo cáo trường hợp (Front Endocrinol (Lausanne) 2019;10:129toàn văn)
    • Hội chứng Cushing do thuốc không được cấp phép có chứa corticosteroid dexamethasone trong loạt trường hợp (Clin Endocrinol (Oxf) 2008 Dec;69(6):921)

Corticosteroids nội sinh

Phục thuộc ACTH

  • trong số các trường hợp mắc hội chứng Cushing nội sinh, 70% -80% được báo cáo là phụ thuộc ACTH2,4
  • Hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH có thể có các nguyên nhân khác nhau bao gồm2,4
    • Bệnh Cushing
      • nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH chiếm 60% -70% của tất cả các trường hợp
      • gây ra bởi adenoma tuyến yên hướng vỏ thượng thận; hiếm khi, có thể được gây ra bởi tăng sản tuyến yên hướng vỏ thượng thận
      • Bệnh Cushing được báo cáo là phổ biến hơn ở phụ nữ có tỷ lệ nữ trên nam là 3-4: 1
    • hội chứng ACTH lạc chỗ
      • chiếm 5%-10% các trường hợp phụ thuộc acth
      • gây ra bởi các khối u thần kinh nội tiết ác tính, lành tính hoặc tiềm ẩn
      • không có báo cáo ưu thế về giới tính
      • các nguồn thường gặp nhất của hội chứng ACTH lạc chỗ bao gồm
        • ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi
        • khối u nội tiết thần kinh phổi, tuyến ức và tuyến tụy
      • các nguyên nhân ít thường xuyên hơn bao gồm
        • ung thư tuyến giáp thể tủy
        • u dạ dày
        • pheochromocytoma
        • ung thư biểu mô tuyến tiền liệt
    • Các khối u sản xuất hormone giải phóng corticotropin lạc chỗ (CRH) chiếm < 1% các trường hợp phụ thuộc ACTH

Không phụ thuộc ACTH

  • Các trường hợp không phụ thuộc vào ACTH chiếm 20% -30% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh2,4
  • nguyên nhân gây ra hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH bao gồm
    • u tuyến thượng thận một bên 2,4
    • ung thư biểu mô tuyến thượng thận một bên 2,4
    • tăng sản tuyến thượng thận hai bên nguyên phát (PBMAH)
      • được báo cáo là chiếm < 2% hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH
      • biểu hiện trong độ tuổi từ 50 đến 69, và phổ biến ở nam giới hơn phụ nữ
      • Các biểu hiện:
        • đường kính nốt > 1 cm và có thể lớn tới 5 cm
        • có thể nhìn thấy nhiều  nhân lớn và đường kính tuyến thượng thận có thể đạt tới 10-12 cm
        • bài tiết cortisol tăng khi khối lượng tuyến thượng thận tăng lên, nhưng bài tiết cortisol ít hơn dự kiến dựa trên kích thước tuyến thượng thận
        • tiền chất steroid tăng lên cho thấy điều này có thể là do vấn đề với quá trình sản sinh steroid
        • suy giảm sản sinh steroid có thể giải thích quá trình tiến triển chậm và không rõ ràng thông thường với sự phát triển muộn của hội chứng Cushing
        • liên quan đến khả năng đồng tiết (cosecretion) androgen và mineralocorticoid
      • nó lành tính mà không có báo cáo về biến đổi ác tính hoặc di căn lan rộng
      • thường lẻ tẻ, nhưng các dạng gia đình với lây truyền trội trên NST thường cũng được báo cáo
    • tăng sản tuyến thượng thận nhân nhỏ (micronodular) hai bên
      • được báo cáo là chiếm < 2% hội chứng Cushing không phụ thuộc vào ACTH2
      • các biểu hiện bao gồm2
        • đường kính nốt < 1 cm
        • kích thước tuyến thượng thận thường bình thường
      • bệnh vỏ thượng thận nốt sần sắc tố nguyên phát (PPNAD)
        • dạng hiếm gặp của hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
          • 50% hội chứng Cushing do PPNAD được báo cáo là xảy ra ở bệnh nhân < 15 tuổi và thường biểu hiện rõ ràng ở tuổi 30
          • ưu thế ở phụ nữ, đặc biệt là ở những người từ 13-39 tuổi
        • liên quan đến đột biến bất hoạt dòng mầm của gen PRKAR1A nằm trong 17q24.2
        • bệnh nhân đã giảm hoặc không thể phát hiện được mức ACTH, nồng độ cortisol trong huyết thanh tăng và thiếu nhịp sinh học
        • bệnh nhân có sự gia tăng nghịch lý của cortisol không có nước tiểu với xét nghiệm Liddle
        • các nốt nhỏ (thường là < 4 mm) và có màu nâu trên mô học
        • kích thước tổng thể của tuyến thượng thận là bình thường với sự bất sản trong nốt
        • bệnh nhân mắc PPNAD được báo cáo là có phức hợp Carney cao hơn 90% 
          • Phức hợp Carney là một hội chứng đa tân sinh chiếm ưu thế trên NST thường, biểu hiện dưới dạng ≥ 2 đặc điểm bao gồm sắc tố da đốm đặc trưng, u xơ cứng và các khối u nội tiết hoặc không nội tiết cụ thể
          • Phức hợp Carney cũng gây ra bởi đột biến PRKAR1A, có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc di truyền
        • Tham khảo – Gynecol Endocrinol 2018 Dec;34(12):1022
      • bệnh vỏ thượng thận vi nốt cô lập (i-MAD)2
        • hình thức rất hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh
        • phổ biến hơn ở nữ giới so với nam giới
        • micronodules tuyến thượng thận không có sắc tố
      • bệnh vỏ thượng thận lưỡng hình nguyên phát (dạng rất hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh)2
    • Hội chứng McCune-Albright
      • dạng hiếm gặp ảnh hưởng đến trẻ sơ sinh < 6 tháng tuổi2
      • có biểu hiện teo tuyến thượng thậnhai lá 2
      • bệnh nhân hội chứng McCune-Albright cũng có thể biểu hiện với
        • PBMAH
        • bệnh vỏ thượng thận lưỡng hình nguyên phát hai bên
        • u tuyến thượng thận hiếm gặp khác
        • Tham khảo – Front Med (Lausanne) 2018;5:54full-text
    • u tuyến hoặc ung thư biểu mô hai bên 2
      • dạng hiếm gặp ảnh hưởng đến bệnh nhân từ 40-59 tuổi
      • phổ biến hơn ở nam giới so với nữ giới

Trạng thái giả Cushing

  • hoạt động quá mức của trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận cũng có thể xảy ra khi không có hội chứng Cushing thực sự 1,2,3,4
    • Tăng Cortisol máu do kích thích bởi hormone giải phóng corticotropin (ACTH)
    • bệnh nhân biểu hiện một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing và có một số bằng chứng về chứng cường cortisol, nhưng không có khối u
  • các đặc điểm lâm sàng chồng chéo phổ biến nhất bao gồm tăng cân, tăng mỡ lưng, đái tháo đường týp 2, tăng huyết áp, mụn trứng cá, rậm lông, bệnh cơ, rạn da và trầm cảm3
  • trạng thái giả Cushing liên quan đến một nhóm điều kiện không đồng nhất 1,2,4
    • tình trạng có thể có một số đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing
      • sự có thai
      • trầm cảm nặng và các tình trạng tâm thần khác
      • rối loạn sử dụng rượu/cai rượu
      • kháng glucocorticoid
      • bệnh béo phì
      • đái tháo đường được kiểm soát kém
      • bệnh thận mãn tính giai đoạn 5
    • điều kiện không có khả năng có đặc điểm lâm sàng của hội chứng Cushing
      • căng thẳng về thể chất do phẫu thuật, nhập viện hoặc đau đớn
      • rối loạn ăn uống bao gồm suy dinh dưỡng, chán ăn tâm thần hoặc chứng cuồng ăn
      • tập thể dục mãn tính cường độ cao
      • vô kinh vùng dưới đồi

HỎI BỆNH VÀ KHÁM LÂM SÀNG


Biểu hiện lâm sàng

  • biểu hiện lâm sàng khác nhau tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính, mức độ nghiêm trọng và thời gian tăng cortisol máu 1,2,3,4
  • bệnh nhân thường có một loạt các dấu hiệu và triệu chứng, một số trong đó là duy nhất của hội chứng Cushing, nhưng hầu hết trùng lặp với các rối loạn khác thường gặp trong dân số nói chung1
  • nghi ngờ hội chứng Cushing ở những bệnh nhân có các dấu hiệu thực thể sau 1
    • dấu hiệu là duy nhất (rất đặc hiệu) nhưng có độ nhạy thấp
      • Vết rạn da màu tím đỏ, thường > rộng 1 cm
      • Khuôn mặt ửng đỏ
      • yếu cơ gốc chi
      • bầm tím mà không có dấu hiệu chấn thương
      • loãng xương không giải thích được, ở độ tuổi trẻ hơn
      • tăng cân với tốc độ tăng trưởng giảm ở trẻ em
    • dấu hiệu phổ biến hơn và ít khác biệt hơn
      • Da dày vùng gáy (bướu trâu)
      • khuôn mặt đầy như mặt trăng
      • béo phì
      • Dày mỡ trên xương đòn
      • da mỏng
      • phù ngoại biên
      • Mụn trứng cá
      • rậm lông hoặc hói đầu nữ
      • quá trình lành da kém
  • các triệu chứng thường gặp có thể có sự chồng chéo trong biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có hoặc không có hội chứng Cushing 1,2,4
    • béo phì hoặc tăng cân
    • Mệt mỏi
    • rối loạn chức năng nhận thức và các triệu chứng tâm thần
      • các triệu chứng thường gặp nhất
        • Khó chịu
        • trầm cảm
        • dao động cảm xúc
      • hiếm khi thấy các triệu chứng
        • lo lắng
        • cơn hoảng loạn
        • hưng cảm nhẹ và hưng cảm
        • ý định hoặc cố gắng tự tử
        • rối loạn loạn thần cấp tính
      • mất trí nhớ ngắn hạn
      • khiếm khuyết học tập
    • giảm ham muốn tình dục
    • kinh nguyệt không đều
    • đau lưng
    • thay đổi khẩu vị
    • mất ngủ
  • nghi ngờ hội chứng Cushing ở bệnh nhân trẻ tuổi với 1,2,3
    • các đặc điểm bất thường liên quan đến tuổi tác như
      • tăng huyết áp
      • gãy xương đốt sống và loãng xương
      • bệnh tiểu đường loại 2
      • mỏng da
      • dễ bầm tím
      • nhiễm trùng phù hợp với ức chế miễn dịch
      • vô kinh không giải thích được ở một phụ nữ trẻ có cân nặng bình thường và tiền sử chu kỳ kinh đều đặn
    • dấu hiệu bất thường như
      • Hình dáng bộ phận sinh dục bất thường
      • tầm vóc thấp bé
      • dậy thì giả hoặc dậy thì muộn
  • Xem hội chứng Cushing là nguyên nhân tiềm ẩn của bất kỳ tình trạng nào sau đây nếu bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứng nào ở trên cũng xuất hiện 1,2,4
    • tăng huyết áp ở bệnh nhân trẻ tuổi
    • khối (mass) tuyến thượng thận ngẫu nhiên
    • loãng xương đốt sống ở bệnh nhân trẻ tuổi
    • hội chứng buồng trứng đa nang
    • bệnh tiểu đường loại 2
    • hạ kali máu không rõ nguyên nhân
    • sỏi thận
    • nhiễm trùng bất thường

    Hình ảnh 1/4. Béo phì trung tâm và vết rạn da của hội chứng Cushing. Đặc điểm cổ điển của hội chứng Cushing ở một bệnh nhân bị u tuyến yên tiết hormone vỏ thượng thận. Béo phì trung tâm và rạn da là hiển nhiên (hàng đầu). Một cái nhìn cận cảnh của vết rạn da (dưới cùng) cho thấy bản chất rộng, sống động của chúng. Được sử dụng với sự cho phép của Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ.

    Hình ảnh 2/4. Béo bụng và tận gù lưng của hội chứng Cushing. Hội chứng Cushing biểu hiện với vết rạn da, béo phì bụng và gù (cột sống ưỡn ra trước) lưng (do đốt sống bị sụp đổ do loãng xương), và mụn trứng cá. Được sử dụng với sự cho phép của Đại học Bác sĩ Hoa Kỳ.

    Hình ảnh 3/4. Hội chứng Cushing. Các đặc điểm trên khuôn mặt ở nam giới không có hội chứng Cushing (trái) và cùng một người mắc hội chứng Cushing, biểu hiện béo phì, mặt tròn (mặt trăng) và mụn trứng cá (phải). Hình ảnh do Mikkel Juul Jensen/Thư viện ảnh khoa học cung cấp.

    Hình ảnh 4/4. Hội chứng Cushing. Đỏ mặt và cổ điển hình do hội chứng Cushing. Hình ảnh được cung cấp bởi Biophoto Associates/Thư viện ảnh khoa học.

Hỏi bệnh

Bệnh sử

  • hỏi về thời gian của bất kỳ dấu hiệu hoặc triệu chứngnào 3
  • hỏi về bất kỳ tiến triển nào về số lượng hoặc mức độ nghiêm trọng trong các dấu hiệu của các triệu chứng3
  • hỏi về bất kỳ biểu hiện về nhận thức/trí nhớ/tâm thầnnào 3

Tiền sử dùng thuốc

  • có tiền sử chi tiết về các loại thuốc, đặc biệt là bất kỳ corticosteroid đường uống, đặt trực tràng, dạng hít, tại chỗ hoặc tiêm 1,2,3,4
  • hỏi về hàm lượng glucocorticoid của bất kỳ loại kem dưỡng da, thuốc thảo dược, thuốc bổ và tiêm khớp hoặc tiêm dây thần kinhnào 1
  • cũng xem xét bất kỳ tiềm năng nào của glucocorticoids bằng thuốc kháng retrovirus1

Tiền sử bệnh lý

  • hỏi về tiền sử của bất kỳ tình trạng nào có thể liên quan đến tăng cortisol máu sinh lý như 1,2,3,4
    • bệnh béo phì
    • chứng nghiện rượu
    • bất kỳ trầm cảm không được điều trị
    • bất kỳ rối loạn ăn uống
    • đái tháo đường được kiểm soát kém
    • kháng glucocorticoid
    • căng thẳng về thể chất
    • tập thể dục mãn tính cường độ cao

XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN


Chỉ định kiểm tra
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về thời điểm nên xem xét xét nghiệm hội chứng Cushing1
    • Hỏi tiền sử dùng thuốc kỹ lưỡng để loại trừ phơi nhiễm glucocorticoid ngoại sinh quá mức trước khi xét nghiệm sinh hóa (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng cao)
      • hỏi về việc sử dụng glucocorticoid đường uống, đặt trực tràng, dạng hít, tại chỗ hoặc tiêm hiện tại hoặc gần đây
      • hỏi về hàm lượng glucocorticoid của bất kỳ loại kem dưỡng da, thuốc thảo dược, thuốc bổ và tiêm khớp hoặc tiêm dây thần kinh nào
      • cũng xem xét bất kỳ sự tăng cường nào của glucocorticoids bằng thuốc kháng retrovirus
    • một khi hội chứng Cushing do điều trị đã được loại trừ, xét nghiệm được Khuyến cáo với:
      • bệnh nhân có dấu hiệu gợi ý hội chứng Cushing (ví dụ: loãng xương hoặc tăng huyết áp) thường không bình thường đối với nhóm tuổi của họ (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ ít) (xem Biểu hiện lâm sàng)
        • các dấu hiệu đặc hiệu nhưng không nhạy bao gồm bầm tím dễ dàng, mặt ửng đỏ, bệnh cơ gốc chi, vết rạn da (đặc biệt là vết màu tím đỏ và > rộng 1 cm) và (ở trẻ em) tăng cân với tốc độ tăng trưởng giảm
        • các đặc điểm phổ biến, nhưng ít mang tính biệt lập bao gồm
          • trầm cảm, mệt mỏi, tăng cân, đau lưng, thay đổi khẩu vị, giảm tập trung, giảm ham muốn tình dục, suy giảm trí nhớ, mất ngủ, khó chịu, bất thường về kinh nguyệt
          • dày da vùng gáy (“bướu trâu”), mặt tròn, dày trên xương đòn (do mỡ), béo phì, da mỏng, phù ngoại biên, mụn trứng cá, rậm lông, hói đầu nữ, lành da kém
          • tăng huyết áp, khối u tuyến thượng thận ngẫu nhiên, loãng xương đốt sống, hội chứng buồng trứng đa nang, tiểu đường loại 2, hạ kali máu, sỏi thận, nhiễm trùng bất thường
          • ở trẻ em – tăng trưởng chậm, tầm vóc ngắn, kiểu hình cơ quan sinh dục bất thường, dậy thì giả, dậy thì muộn
      • bệnh nhân có nhiều đặc điểm tiến triển gợi ý hội chứng Cushing (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
      • trẻ em có chiều cao giảm phần trăm và tăng cân (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • bệnh nhân bị u tuyến thượng thận phù hợp với u tuyến (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
    • xét nghiệm rộng rãi không được khuyến cáo ở bất kỳ nhóm bệnh nhân nào khác (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
  • sàng lọc có thể được đảm bảo ở một số nhóm nhất định có nguy cơ cao2,4
    • bệnh nhân tăng huyết áp và tiểu đường loại 2 được kiểm soát kém
    • loãng xương không giải thích được

Tổng quan về xét nghiệm

  • cân nhắc xét nghiệm nếu biểu hiện lâm sàng và tiền sử gợi ý xác suất cao trước khi xét nghiệm của hội chứng Cushing, và loại trừ hội chứng Cushing ngoại sinh
  • khuyến cáo xét nghiệm ban đầu để xác nhận tăng cortisol máu
    • không có xét nghiệm đơn lẻ nào được báo cáo là có độ đặc hiệu cao, vì vậy ≥ cần 2 kết quả xét nghiệm sàng lọc bất thường để chẩn đoán hội chứng Cushing
    • xét nghiệm bậc một có thể bao gồm bất kỳ cái nào sau đây (dựa trên sự phù hợp cho một bệnh nhân nhất định)
      • cortisol tự do trong nước tiểu (UFC) (≥ 2 phép đo)
      • nồng độ cortisol nước bọt vào đêm khuya (≥ 2 phép đo)
      • xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp (LDDST) – 1 mg qua đêm hoặc 2 mg/ngày trong 48 giờ
    • các lựa chọn xét nghiệm bậc hai có thể hữu ích ở những bệnh nhân có kết quả cortisol không rõ ràng trong nước tiểu bao gồm
      • hormone giải phóng dexamethasone-corticotropin (xét nghiệm Dex-CRH)
      • nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm
    • xét nghiệm nên được thực hiện trong trường hợp không có bệnh đồng thời cấp tính (chẳng hạn như nhiễm trùng) để tối đa hóa độ đặc hiệu của xét nghiệm (giảm thiểu dương tính giả) (Lancet 2006 May 13;367(9522):1605)
  • xét nghiệm được Khuyến cáo để xác định nguyên nhân gây hội chứng Cushing
    • nồng độ hormone adrenocorticotropin (ACTH) trong huyết thanh – bước đầu tiên trong chẩn đoán phân biệt để phân biệt giữa hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH và hội chứng Cushing độc lập ACTH
    • nếu hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
      • hình ảnh tuyến thượng thận được chỉ định để xác định tổn thương tuyến thượng thận
      • nếu hình ảnh tuyến thượng thận bình thường, hãy xem xét xét nghiệm Liddle hoặc xét nghiệm di truyền để phát hiện tăng sản tuyến thượng thận hai bên
    • đối với hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH đã được xác nhận
      • các xét nghiệm để xác định nguồn cường cortisol tuyến yên bao gồm
        • hình ảnh tuyến yên – để phát hiện adenoma tuyến yên trong hội chứng Cushing phụ thuộc vào hormone adrenocorticotropin (ACTH)
        • lấy mẫu xoang đá dưới hai bên (BIPSS) – được chỉ định khi các xét nghiệm không xâm lấn không phân biệt được bệnh Cushing với bài tiết ACTH lạc chỗ hoặc kết quả không rõ ràng
        • xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao (48 giờ) (HDDST) – được sử dụng nếu nồng độ ACTH trong huyết thanh không xác định để xác định nguyên nhân gây cường cortisol
        • xét nghiệm kích thích hormone giải phóng corticotropin (CRH) – để phân biệt giữa nguyên nhân tuyến yên của hội chứng Cushing với hội chứng Cushing tuyến thượng thận
        • xét nghiệm desmopressin (DDAVP) – nhằm giúp phân biệt bệnh Cushing với hội chứng ACTH lạc chỗ
      • nếu hình ảnh tuyến yên âm tính và BIPSS gợi ý nguồn lạc chỗ, có thể bao gồm xét nghiệm thêm về các khối u tiết ACTH lạc chỗ
        • Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) ngực và bụng
        • Chụp CT hoặc MRI vùng bụng để đánh giá các khối u tiết ACTH trong ổ bụng
        • xét nghiệm hình ảnh chức năng y học hạt nhân như
          • xạ hình thụ thể somatostatin
          • chụp cắt lớp phát xạ florua 18-fluorodeoxyglucose-positron (18F-FDG PET)
          • Gallium-68 Thụ thể Somatostatin PET/CT
          • quét octreotide

Xét nghiệm ban đầu để xác nhận cường cortisol (Hội chứng Cushing)

Các khuyến cáo
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về xét nghiệm ban đầu cho hội chứng Cushing1
    • xét nghiệm bậc một có thể bao gồm bất kỳ điều nào sau đây (dựa trên sự phù hợp cho một bệnh nhân nhất định) (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp (LDDST) – 1 mg qua đêm hoặc 2 mg/ngày trong 48 giờ
      • nồng độ cortisol nước bọt vào đêm khuya (≥ 2 phép đo)
      • cortisol tự do trong nước tiểu (cortisol không chứa nước tiểu 24 giờ [UFC]) (≥ 2 phép đo)
    • các xét nghiệm sau đây không được khuyến cáo để chẩn đoán ban đầu hội chứng Cushing (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • nồng độ cortisol hoặc hormone adrenocorticotropin (ACTH) trong huyết thanh ngẫu nhiên
      • 17-ketosteroids niệu
      • xét nghiệm dung nạp insulin
      • xét nghiệm loperamide
      • xét nghiệm để xác định nguyên nhân của hội chứng Cushing (ví dụ, hình ảnh tuyến yên hoặc tuyến thượng thận, xét nghiệm ức chế dexamethasone 8 mg)
    • nếu kết quả xét nghiệm bình thường khi xét nghiệm ban đầu ở bệnh nhân
      • với xác suất tiền xét nghiệm cao của hội chứng Cushing, đánh giá bởi bác sĩ nội tiết được Khuyến cáo (Hiệp hội nội tiết Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • những người không có khả năng mắc hội chứng Cushing, đánh giá lại được đề xuất trong 6 tháng nếu các dấu hiệu hoặc triệu chứng tiến triển (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
    • nếu ≥ 1 kết quả xét nghiệm ban đầu bất thường
      • khuyến cáo đánh giá bác sĩ nội tiết nếu kết quả có thể dương tính giả hoặc chỉ ra hội chứng Cushing (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • xem xét các tình trạng liên quan đến cường cortisol khi không có hội chứng Cushing (trạng thái Pseudo-Cushing)
      • xét nghiệm được Khuyến cáo để xác nhận chẩn đoán cường cortisol, thực hiện 1 hoặc 2 trong số các xét nghiệm cho nồng độ cortisol cao chưa được thực hiện hoặc lặp lại nghiên cứu bất thường (Hiệp hội nội tiết Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • các lựa chọn xét nghiệm bậc hai khác có thể hữu ích ở những bệnh nhân có kết quả không rõ ràng đối với cortisol tự do trong nước tiểu bao gồm (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ chất lượng rất thấp)
        • hormone giải phóng dexamethasone-corticotropin (xét nghiệm Dex-CRH)
        • nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm
      • không khuyến cáo xét nghiệm thêm nếu kết quả âm tính phù hợp trên 2 xét nghiệm khác nhau, trừ khi nghi ngờ bệnh Cushing theo chu kỳ (hiếm gặp) (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • các xét nghiệm bổ sung để xác định nguyên nhân của hội chứng Cushing được khuyến cáo ở những bệnh nhân được xét nghiệm ban đầu với ≥ 2 phương thức khác nhau cho thấy sự hiện diện của cường cortisol và những người không lo ngại về căn nguyên không phải Cushing của cường cortisol (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
      • xét nghiệm desmopressin không được khuyến cáo ngoại trừ trong các nghiên cứu (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
    • cân nhắc ở các nhóm đối tượng cụ thể
      • ở bệnh nhân mang thai – để đánh giá ban đầu (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ trung bình)
        • sử dụng UFC
        • không sử dụng xét nghiệm dexamethasone
      • ở những bệnh nhân bị động kinh dùng thuốc chống động kinh được biết là làm tăng cường độ thanh thải dexamethasone (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng mức độ trung bình)
        • đo nồng độ cortisol không bị ức chế trong máu, nước bọt hoặc nước tiểu
        • không sử dụng xét nghiệm dexamethasone
      • ở bệnh nhân suy thận nặng (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
        • xem xét thử nghiệm 1 mg LDDST qua đêm như xét nghiệm ban đầu
        • Thử nghiệm UFC không được ưu tiên
      • ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng Cushing theo chu kỳ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ rất thấp)
        • xem xét xét nghiệm UFC 24 giờ hoặc xét nghiệm nồng độ cortisol nước bọt lúc nửa đêm
        • thử nghiệm ức chế dexamethasone không được ưu tiên
      • ở những bệnh nhân bị u tuyến thượng thận nghi ngờ mắc hội chứng Cushing nhẹ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng ít thuyết phục)
        • xem xét nghiệm pháp 1 mg LDDST qua đêm
        • hiệu suất chẩn đoán yếu được báo cáo để xét nghiệm nồng độ cortisol vào đêm khuya
        • Thử nghiệm UFC không được ưu tiên

Các thử nghiệm đầu tay để đánh giá cường cortisol

Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều thấp (LDDST)

  • cơ sở lý luận để sử dụng LDDST như một thử nghiệm ban đầu để đánh giá cường cortisol1
    • sử dụng liều glucocorticoid siêu sinh lý thường dẫn đến ức chế ACTH và bài tiết cortisol
    • ở những bệnh nhân mắc hội chứng Cushing nội sinh, bài tiết cortisol không bị ức chế
  • Phương pháp làm nghiệm pháp LDDST1,3
    • cho qua đêm 1 mg LDDST
      • cho dùng dexamethasone 1 mg đường uống trong khoảng thời gian từ 11 giờ tối đến 12 giờ sáng
      • đo cortisol huyết thanh vào sáng hôm sau từ 8 giờ sáng đến 9 giờ sáng
    • cho 48 giờ (2 mg/24 giờ) LDDST
      • cho dùng dexamethasone 0,5 mg đường uống mỗi 6 giờ trong 48 giờ (8 liều)
      • đo cortisol huyết thanh 6 giờ sau liều dexamethasone cuối cùng
      • đối với bệnh nhân cân nặng < 40 kg, liều được điều chỉnh thành 30 mcg mỗi kg/24 giờ chia liều
    • cắt giảm chẩn đoán 50 nmol/L (1,8 mcg/dL) để ức chế cortisol huyết thanh ở bệnh nhân bình thường được Đề xuất bởi Hiệp hội Nội tiết dựa trên độ nhạy cao
  • các nguyên nhân tiềm ẩn của xét nghiệm dương tính giả hoặc xét nghiệm âm tính giả bao gồm 1,3,4
    • xét nghiệm dương tính giả
      • trạng thái giả Cushing
      • mang thai/điều trị estrogen (có thể liên quan gây tăng globulin gắn cortisol)
      • suy thận
      • thuốc liên quan đến tăng độ thanh thải gan hoặc chuyển hóa dexamethasone, chẳng hạn như
        • carbamazepine
        • rifampicin
        • phenytoin
        • phenobarbitone
        • primidone
        • rifapentine
        • ethosuximide
        • pioglitazone
    • xét nghiệm âm tính giả
      • hội chứng thận hư hoặc xơ gan
      • thuốc liên quan đến việc giảm độ thanh thải dexamethasone
        • cimetidine
        • fluoxetine
        • diltiazem
        • ritonavir
        • Itraconazole
        • aprepitant/fosaprepitant
  • Các Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết cho LDDST1
    • LDDST (1 mg liều đơn qua đêm hoặc 2 mg/ngày chia thành 4 liều, trong 48 giờ) là một lựa chọn để xét nghiệm ban đầu cho nghi ngờ hội chứng Cushing (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
    • 1 mg LDDST qua đêm được đề nghị cho bệnh nhân
      • suy thận nặng (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • u tuyến thượng thận nghi ngờ mắc hội chứng Cushing nhẹ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
    • không sử dụng xét nghiệm dexamethasone để đánh giá ban đầu trong
      • bệnh nhân mang thai (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng mức độ trung bình)
      • bệnh nhân bị động kinh dùng thuốc chống động kinh được biết là giúp tăng cường độ thanh thải dexamethasone (Hiệp hội nội tiết Khuyến cáo mạnh, Bằng chứng mức độ trung bình)
      • bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng Cushing theo chu kỳ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, bằng chứng mức độ rất thấp)
      • phụ nữ dùng thuốc tránh thai kết hợp hoặc estrogen đường uống khác (trừ khi những loại thuốc này bị ngừng trong ít nhất 6 tuần trước khi xét nghiệm) có thể dẫn đến xét nghiệm dương tính giả
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: 1 mg xét nghiệm ức chế dexamethasone với giá trị điểm cắt ≤  50 nmol/L có thể phát hiện chứng cường cortisol ở bệnh nhân béo phì nặng 

    Nồng độ Cortisol nước bọt vào đêm khuya
  • cơ sở lý luận để sử dụng nồng độ cortisol nước bọt vào đêm khuya như một xét nghiệm ban đầu để đánh giá chứng cường cortisol1
    • bệnh nhân mắc hội chứng Cushing không có ức chế sinh học bình thường nồng độ cortisol trong huyết thanh trong khi ngủ
    • nồng độ cortisol nước bọt được cho là tương quan với mức độ cortisol huyết tương lưu thông tự do và sự gia tăng cortisol trong máu được phản ánh bởi sự thay đổi nồng độ cortisol trong nước bọt trong vòng vài phút
  • xét nghiệm cortisol nước bọt đêm khuya1,4
    • thu thập nước bọt có thể được thực hiện như thủ tục ngoại trú (mẫu vẫn ổn định ở nhiệt độ phòng)
    • các mẫu nước bọt thường được lấy vào 2 buổi tối riêng biệt bằng cách chảy nước dãi thụ động vào ống nhựa hoặc bằng cách đặt gạc bông cố định vào miệng và nhai trong 1-2 phút
    • nồng độ cortisol > 2 lần giới hạn trên của chẩn đoán bình thường của hội chứng Cushing
    • xét nghiệm được báo cáo là có phạm vi độ nhạy 92% -100% và độ đặc hiệu 93% -100%
    • xét nghiệm được báo cáo là có độ nhạy cao để phân biệt trẻ em mắc hội chứng Cushing với trẻ em béo phì
  • các yếu tố cần xem xét để tránh kết quả dương tính giả1,4
    • sự gián đoạn nhịp sinh học bình thường ở bệnh nhân trầm cảm hoặc trong nhân viên làm việc theo ca
    • cam thảo, nhai thuốc lá, ô nhiễm từ chảy máu nướu răng/đánh răng gần đây, hoặc hút thuốc có thể gây ra cortisol đêm khuya tăng cao
    • kem dưỡng da có chứa steroid hoặc gel uống được báo cáo là dẫn đến tăng cortisol
    • căng thẳng ngay trước khi thu thập
  • Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo nồng độ cortisol nước bọt vào đêm khuya (≥ 2 phép đo) như một lựa chọn để xét nghiệm ban đầu cho hội chứng nghi ngờ Cushing (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)1

Cortisol tự do trong nước tiểu (Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ [UFC])

  • UFC là thước đo lượng cortisol dư thừa không liên hợp, hoạt tính sinh học được bài tiết vào nước tiểu khi các protein liên kết trong huyết thanh trở nên bão hòa1,4
    • đo bài tiết cortisol trong khoảng thời gian 24 giờ1
    • giá trị > gấp 3-4 lần phạm vi chẩn đoán bình thường của hội chứng Cushing4
  • nguyên nhân tiềm ẩn của kết quả xét nghiệm dương tính giả bao gồm
    • Uống nhiều nước (≥ 5 L/ngày)1,3,4
    • tình trạng sinh lý hoặc bệnh lý làm tăng sản xuất cortisol hoặc trạng thái giả Cushing1
    • do thuốc:
      • carbamazepine1
      • fenofibrate1
      • glucocorticoids tổng hợp1
      • thuốc ức chế 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 như cam thảo, carbenoxolone1
      • digoxin (Lancet 2006 Tháng năm 13;367(9522):1605)
  • các nguyên nhân tiềm ẩn của xét nghiệm âm tính giả bao gồm 1,3,4
    • suy giảm chức năng thận (tốc độ lọc cầu thận [GFR] < 30 mL/phút) dẫn đến giảm quá trình lọc cortisol
    • thu thập mẫu không đầy đủ (tổng khối lượng trống không được thu thập)
  • Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết cho thử nghiệm UFC1
    • để xét nghiệm ban đầu cho hội chứng nghi ngờ Cushing thực hiện các phép đo UFC 24 giờ (≥ 2) (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
    • ở bệnh nhân mang thai, thực hiện UFC như một phần của đánh giá ban đầu (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ trung bình)
    • ở những bệnh nhân nghi ngờ mắc hội chứng Cushing theo chu kỳ, UFC gợi ý (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ rất thấp)
    • UFC không được đề xuất ở những bệnh nhân mắc bệnh
      • suy thận nặng (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
      • u tuyến thượng thận nghi ngờ mắc hội chứng Cushing nhẹ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng mức độ thấp)
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: mức độ nghiêm trọng của chứng cường cortisol dựa trên nồng độ cortisol tự do trong nước tiểu có thể không liên quan đến mức độ nghiêm trọng của hội chứng Cushing 

    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ có thể giúp chẩn đoán hội chứng Cushing ở trẻ em.
    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: LDDST, cortisol nước bọt đêm khuya (LNSC) và UFC dường như có độ chính xác cao để phát hiện hội chứng Cushing ở người lớn.
Các thử nghiệm bậc hai để xác nhận cường cortisol

Nồng độ Cortisol trong huyết thanh nửa đêm hoặc đêm khuya

  • bệnh nhân mắc hội chứng Cushing không có ức chế sinh học bình thường nồng độ cortisol trong huyết thanh trong khi ngủ1
  • nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm có thể được đánh giá ở trạng thái ngủ hoặc trạng thái thức1,4
    • đo nồng độ cortisol trong huyết thanh nửa đêm ngủ đòi hỏi cần phải nhập viện; nồng độ cortisol trong huyết thanh nửa đêm thức dậy dễ dàng hơn; tuy nhiên, bệnh nhân cần nghỉ ngơi với ống thông tĩnh mạch tại chỗ trong ≥ 30 phút trước khi lấy mẫu
    • Đặt ống thông trước được khuyên ở trẻ em và người lớn
    • giá trị cuttoff để chẩn đoán hội chứng Cushing
      • nồng độ cortisol nửa đêm trong huyết thanh ngủ đơn < 50 nmol/L (1,8 mcg/dL) loại trừ chẩn đoán
      • nồng độ cortisol lúc nửa đêm thức dậy trong huyết thanh > 207 nmol/L (7,5 mcg/dL) gợi ý mạnh mẽ chẩn đoán
      • nồng độ cortisol trong nước bọt là một thứ tự có cường độ thấp hơn nồng độ cortisol trong huyết thanh
      • phạm vi bình thường có thể thay đổi tùy theo xét nghiệm được sử dụng

Khuyến cáo của Hiệp hội Nội tiết về xét nghiệm cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm1

        • nồng độ cortisol trong huyết thanh lúc nửa đêm có thể hữu ích nếu
          • kết quả không rõ ràng cho cortisol tự do trong nước tiểu (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
          • nghi ngờ hội chứng Cushing tuần hoàn (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)
        • Nồng độ cortisol đêm khuya được đề xuất ở những bệnh nhân bị u tuyến thượng thận nghi ngờ mắc hội chứng Cushing nhẹ (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng ít thuyết phục
        • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: cortisol trong huyết thanh nửa đêm một lần > 207 nmol/L (7,5 mcg/dL) có thể phân biệt hội chứng Cushing với trạng thái giả Cushing ở người lớn có các triệu chứng lâm sàng của cường cortisol 
        • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: đo một lần cortisol trong huyết thanh nửa đêm đang ngủ có thể có độ đặc hiệu 100% để phát hiện hội chứng Cushing nội sinh 
        • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: cortisol trong huyết thanh nửa đêm đang ngủ > 121,4 nmol/L (> 4,4 mcg/dL) dường như có độ nhạy 99% và độ đặc hiệu 100% đối với hội chứng Cushing ở trẻ em; xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao qua đêm sau đó (HDDST) có thể phân biệt nguyên nhân tiềm ẩn

Nghiệm pháp kích thích Hormone giải phóng Dexamethasone-corticotropin (Dex-CRH)

  • Hiệp hội Nội tiết khuyến cáo nên thực hiện nghiệm pháp Dex-CRH ở những bệnh nhân có kết quả không rõ ràng đối với cortisol tự do trong nước tiểu (Khuyến cáo mạnh của Hiệp hội nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)1
  • cơ sở lý luận cho thử nghiệm Dex-CRH
    • có thể giúp phân biệt hội chứng Cushing với trạng thái giả Cushing ở những bệnh nhân có kết quả không rõ ràng trên các xét nghiệm chẩn đoán khác 1,2,4
    • bệnh nhân mắc hội chứng Cushing thực sự cần đáp ứng với kích thích bằng CRH mặc dù có phản hồi ngược về trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận từ dexamethasone (Ann Intern Med 2003 Tháng sáu 17;138(12):980)
  • Phương pháp kiểm tra Dex-CRH1
    • thực hiện xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp trong 48 giờ (LDDST), kết thúc lúc 6 giờ sáng
    • cho CRH 1 mcg/kg IV 2 giờ sau liều dexamethasone cuối cùng (lúc 8 giờ sáng)
    • đo nồng độ dexamethasone tại thời điểm dùng crh
    • đo nồng độ cortisol và/hoặc ACTH trong huyết tương ở mức ban đầu và 15 phút
  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Xét nghiệm Dex-CRH dường như có độ nhạy cao để phân biệt bệnh Cushing với trạng thái giả Cushing.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Xét nghiệm Dex-CRH và đo đơn lẻ cortisol trong huyết thanh hoặc nước bọt, mỗi loại dường như có độ chính xác cao trong việc phân biệt giữa bệnh Cushing và trạng thái giả Cushing 

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Xét nghiệm Dex-CRH có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp để phân biệt hội chứng Cushing với trạng thái giả Cushing 

      Nồng độ Cortisol ở tóc da đầu
  • nồng độ cortisol trong tóc được báo cáo là dấu hiệu của việc tiếp xúc kéo dài với cortisol toàn thân ở những bệnh nhân mắc hội chứng Cushing (Expert Rev Endocrinol Metab 2018 Sep;13(5):225)
  • TÓM TẮT BẰNG CHỨNG


    Nồng độ cortisol trên da đầu có thể hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Cushing, nhưng hiện không có xét nghiệm để sử dụng lâm sàng thường xuyên.

    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: nồng độ cortisol ở tóc gần cao hơn có thể liên quan đến hội chứng Cushing 

      TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: nồng độ cortisol trên tóc da đầu có thể hỗ trợ chẩn đoán hội chứng Cushing 

      Xét nghiệm để xác định nguyên nhân của cường cortisol

Nồng độ hormone Adrenocorticotropin (ACTH) trong huyết thanh
  • đo corticotropin huyết tương (ACTH) vào buổi sáng là bước đầu tiên trong việc phân biệt nguyên nhân gây ra hội chứng Cushing2,4
    • ACTH tăng hoặc bình thường không phù hợp nếu cường cortisol là do hoạt động quá mức tuyến thượng thận liên quan đến khối u tuyến yên hoặc lạc chỗ
    • ACTH bị ức chế (thông qua các cơ chế phản hồi) nếu cường cortisol là do hoạt động quá mức tự trị của tuyến thượng thận
  • giải thích nồng độ ACTH buổi sáng trong huyết thanh2,4
    • ACTH < 1,1 pmol/L (< 5 pg/mL) phù hợp với hội chứng Cushing không phụ thuộc ACTH
      • loại trừ hội chứng ACTH lạc chỗ và bệnh Cushing
      • xem xét chẩn đoán hình ảnh tuyến thượng thận bằng cách sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) để xác định nguyên nhân
    • ACTH > 4,4 pmol/L (> 20 pg/mL) phù hợp với hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH
      • cần kiểm tra thêm để phân biệt giữa nguồn cường cortisol tuyến yên hoặc lạc chỗ
    • Mức ACTH giữa các giới hạn này yêu cầu thử nghiệm thêm
      • có thể sử dụng xét nghiệm desmopressin (xét nghiệm kích thích hormone giải phóng corticotropin [CRH]) và xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao (HDDST)
      • một số bệnh nhân có bài tiết cortisol ngắt quãng có thể không có mức ACTH bị ức chế hoàn toàn cho thấy cường cortisol nhẹ hoặc hội chứng Cushing tuyến thượng thận theo chu kỳ
  • để tránh mức ACTH thấp giả trong mẫu thử nghiệm4
    • cân nhắc đo ACTH nhiều lần
    • thu thập mẫu trong các ống được làm lành sẵn, vận chuyển trong thùng chứa nước đá và xử lý ngay lập tức để có kết quả chính xác
  • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Nồng độ ACTH trong huyết tương dường như có công dụng chẩn đoán vừa phải trong việc phân biệt giữa bệnh Cushing và hội chứng Cushing tuyến thượng thận; HDDST có thể có độ chính xác chẩn đoán cao hơn.

    TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: đo ACTH huyết tương một lần có độ đặc hiệu cao để chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH 
 Hội chứng cushing không phụ thuộc ACTH

Hình ảnh tuyến thượng thận

  • hình ảnh tuyến thượng thận được chỉ định để xác định tổn thương tuyến thượng thận trong hội chứng Cushing độc lập với hormone adrenocorticotropin (ACTH) như2
    • adenoma vỏ thượng thận
    • ung thư biểu mô vỏ thượng thận
    • tăng sản tuyến thượng thận hai bên và micronodular nguyên phát
    • Hội chứng McCune-Albright
    • u tuyến hai bên hoặc ung thư biểu mô
  • Chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRI) của tuyến thượng thận có thể giúp xác định tổn thương một bên hoặc hai bên4
  • nếu phát hiện tổn thương tuyến thượng thận trên chụp CT, hãy cân nhắc
    • adenoma vỏ thượng thận
      • các nốt sần hình trứng hoặc tròn được xác định rõ
      • nhỏ, thường có kích thước 1-5 cm
      • cũng có thể phát hiện u tuyến không hoạt động ngẫu nhiên, lấy mẫu tĩnh mạch tuyến thượng thận có thể phân biệt giữa các u tuyến sản xuất cortisol tăng chức năng với các u tuyến không hoạt động ngẫu nhiên
      • 70% u tuyến thượng thận giàu lipid, chứa lipid nội bào dồi dào (cholesterol, axit béo và chất béo trung tính), trong khi các tổn thương ác tính thì không
    • ung thư biểu mô vỏ thượng thận
      • được báo cáo là chiếm khoảng 40% các trường hợp mắc hội chứng Cushing tuyến thượng thận
      • khối mô mềm lớn, một bên, hoại tử trong khối u hoặc xuất huyết thường xuyên và vôi hóa vi thể hoặc đại thể xuất hiện trong 30% ca bệnh
      • có thể chứa các khu vực nhỏ lipid nội bào hoặc lipids đại thể
      • trong 9% -19% ca bệnh, những ung thư biểu mô này có thể xâm lấn các cấu trúc lân cận và cho thấy sự mở rộng tĩnh mạch vào tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ dưới
    • tăng sản tuyến thượng thận hai bên nguyên phát (PBMAH)
      • Biểu hiện với:
        • nhiều nốt không đều (mỗi nốt > 1 cm) làm cho tuyến thượng thận có hình thùy hoặc hách dịch; có thể thấy macronodules lên đến 5 cm
        • 2 mẫu hình ảnh có thể được nhìn thấy
          • nhiều macronodules lớn trên cả hai tuyến thượng thận
          • 1 nốt vĩ mô rời rạc trên mỗi tuyến thượng thận
        • sự tăng sinh nốt corticol không đều không được bao bọc với các tế bào trong suốt giàu lipid
      • mức độ mở rộng tuyến thượng thận hai bên là không đồng nhất
      • Tham khảo – Front Med (Lausanne) 2018;5:54full-textEndocr Relat Cancer 2019 Oct 1;26(10):R567
    • nếu không có tổn thương tuyến thượng thận trên chụp CT, hãy cân nhắc chẩn đoán bệnh tuyến thượng thận có sắc tố nguyên phát (PPNAD)
      • chứa nhiều nốt nhỏ 1-4 mm với teo vỏ thượng thận xen kẽ
      • tuyến thượng thận có thể xuất hiện bình thường hoặc hơi mở rộng
      • biểu hiện với các nốt nhỏ gọn giàu tế bào với lắng đọng sắc tố lipofuscin
      • Tham khảo – Front Med (Lausanne) 2018;5:54full-text
    • bệnh nhân có kết quả hình ảnh bình thường đã được chẩn đoán mắc chứng cường cortisol không phụ thuộc acth có thể cần4
      • sàng lọc hội chứng Cushing ngoại sinh
      • sàng lọc phức hợp Carney bổ sung
      • xét nghiệm di truyền tìm đột biến tiểu đơn vị xúc tác PKA (PRKACA)
  • xem xét CT và MRI về các bệnh lý tuyến thượng thận có thể được tìm thấy trong Quant Imaging Med Surg 2018 Sep;8(8):853toàn văn

Nghiệm pháp Liddle

  • ở những bệnh nhân bị cường cortisol không phụ thuộc vào ACTH và hình ảnh tuyến thượng thận bình thường, hãy xem xét xét nghiệm Liddle để kiểm tra PPNAD2,4
  • mô tả về thử nghiệm Liddle4
    • dùng dexamethasone 0,5 mg đường uống mỗi 6 giờ trong 2 ngày, sau đó là dexamethasone 2 mg đường uống mỗi 6 giờ trong 2 ngày
    • sự gia tăng nghịch lý của cortisol tự do trong nước tiểu (UFC) sau dexamethasone được báo cáo là hỗ trợ chẩn đoán PPNAD

Xét nghiệm di truyền

  • trong các trường hợp chụp ảnh tuyến thượng thận bình thường và xét nghiệm Liddle, hãy xem xét xét nghiệm di truyền để chẩn đoán2,4
  • các đột biến được báo cáo là có liên quan đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng Cushing chủ yếu dọc theo con đường tín hiệu adenosine monophosphate/protein kinase A (cAMP/PKA) tuần hoàn
    • các gen liên quan đến adenomas adrenocorticol sản xuất cortisol bao gồm các đột biến soma dị thể dọc theo
      • Đường truyền tín hiệu cAMP /PKA, chẳng hạn như
        • Tiểu đơn vị G-protein alpha (GNAS)
        • Tiểu đơn vị xúc tác PKA (PRKACA))
        • tiểu đơn vị điều hòa loại 1-alpha của protein kinase A phụ thuộc cAMP (PRKAR1A)
      • Đường dẫn tín hiệu Wnt/beta-catenin (CTNNB1)
    • các gen liên quan đến sự phát triển của tăng sản tuyến thượng thận hai lá hai bên nguyên phát (PBMAH)
      • đột biến armadillo lặp lại chứa 5 gen (ARMC5) (được báo cáo trong tới 55% các trường hợp PBMAH khởi phát ở người lớn)
      • khảm soma sau hợp tử của GNAS trong PBMAH khởi phát ở trẻ em liên quan đến hội chứng McCune-Albright
      • các khuyết tật không đồng nhất liên quan đến đường dẫn tín hiệu cAMP/PKA, chẳng hạn như
        • GNAS ·
        • Các thụ thể kết hợp protein G (GPCRs)
        • thụ thể melanocortin-2 (MC2R)
        • Phosphodiesterases thủy phân cAMP (PDE11A và PDE8B)
        • PRKACA
        • PRKAR1A ·
      • hiếm khi, PBMAH di truyền xảy ra trong bối cảnh
        • đa u tân sinh nội tiết loại 1 (MEN-1)
        • gen polyposis coli adenomatous (APC)
        • fumarate hydratase (FH)
    • Tham khảo – Front Med (Lausanne) 2018;5:54full-text

Hội chứng Cushing phụ thuộc vào Hormone Adrenocorticotropin (ACTH)

Hình ảnh tuyến yên

  • chụp cộng hưởng từ (MRI) là quy trình hình ảnh được lựa chọn để phát hiện u tuyến yên trong hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH2,4
  • tiêu chuẩn MRI điển hình gợi ý bệnh Cushing là tổn thương tuyến yên phân lập > 6-10 mm2,4
  • hạn chế của MRI tuyến yên2,4
    • lên đến 40% u tuyến hướng vỏ thượng thận gây bệnh Cushing ở người lớn không thể nhìn thấy trên MRI
    • microadenomas tuyến yên ngẫu nhiên (thường ≤ 6 mm) xảy ra ở 10% dân số bình thường
  • Kỹ thuật MRI2
    • yêu cầu giao thức tuyến yên MRI
    • Vòng quay có trọng số T1 lặp lại MRI với chất cản quang gadolinium được báo cáo để xác định khối u tuyến yên ở khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh Cushing
    • so với MRI vòng quay Echo T1, làm hỏng gradient thu hồi thu nhận trong kỹ thuật trạng thái ổn định (SPGR) được báo cáo là có độ nhạy tốt hơn để phát hiện microadenoma2
      • ở người lớn, SPGR độ nhạy được báo cáo 80% so với 49% đối với MRI tiếng vang quay T1
      • ở trẻ em, SPGR độ nhạy được báo cáo 69% so với 29% đối với MRI tiếng vang quay T1
  • nếu chụp tuyến yên không rõ ràng (tổn thương < 6 mm) hoặc không xác định được khối u, hãy xem xét lấy mẫu xoang đá hai bên dưới, tiêu chuẩn tham chiếu để phân biệt giữa các nguồn ACTH tuyến yên và không tuyến yên, hoặc xét nghiệm kích thích hormone giải phóng corticotropin (CRH) hoặc xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao
  • Nghiệm pháp ức chế Dexamethasone liều cao (48 giờ) (HDDST)

    • xem xét HDDST nếu nồng độ ACTH huyết thanh không xác định (5-20 pg/mL [1,1–4,4 pmol/L]) để xác định nguyên nhân gây cường cortisol4
    • corticosteroid liều cao ức chế một phần bài tiết ACTH từ u tuyến hướng thượng thận, trong khi các khối u lạc chỗ có khả năng chống lại sự ức chế phản hồi này4
    • HDDST được báo cáo là thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu trong việc thiết lập chẩn đoán vì nó có thể bất thường ngay cả ở những người khỏe mạnh1
    • báo cáo độ chính xác chẩn đoán 80%4
    • Phương pháp HDDST
      • 3 phiên bản thử nghiệm
        • dexamethasone 2 mg đường uống mỗi 6 giờ trong 48 giờ
        • dexamethasone 8 mg liều uống đơn qua đêm
        • dexamethasone 4-7 mg IV
      • đánh giá nồng độ cortisol trong huyết tương và/hoặc nước tiểu trước, trong và sau khi dùng dexamethasone
      • Tham khảo – J Clin Endocrinol Metab 2003 Dec;88(12):5593
    • giải thích kết quả kiểm tra HDDST
      • giảm cortisol huyết thanh > 50% so với mức cơ bản gợi ý u tuyến yên2
      • trong HDDST qua đêm, > ức chế 68% nồng độ cortisol để đáp ứng với 8 mg dexamethasone cho thấy nguồn ACTH4 tuyến yên
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: có thể quan sát thấy ức chế 50% cortisol sau hddst qua đêm (8 mg) ở khoảng 80% bệnh nhân mắc bệnh Cushing và khoảng một phần ba mắc hội chứng ACTH lạc chỗ 

       TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: sự hiện diện của khối u tuyến yên > 6 mm bằng MRI có thể giúp phân biệt bệnh Cushing với bài tiết ACTH lạc chỗ ở những bệnh nhân mắc hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH 

    Xét nghiệm kích thích Hormone giải phóng Corticotropin (CRH)

    • Xét nghiệm CRH hữu ích trong việc phân biệt giữa nguyên nhân tuyến yên của hội chứng Cushing với hội chứng Cushing lạc chỗ trong các trường hợp được xác nhận hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH 1,2,4
    • nguyên tắc kiểm tra
      • các tế bào khối u corticotropin trong tuyến yên thường sẽ giải phóng ACTH để đáp ứng với kích thích CRH
      • các tế bào khối u corticotropin trong khối u lạc chỗ thường không đáp ứng với kích thích CRH
      • Tham khảo – Lancet 2006 May 13;367(9522):1605
    • Xét nghiệm kích thích CRH liên quan đến việc sử dụng CRH của bò (1 mcg / kg, liều tối đa 100 mcg) IV, sau đó đo ACTH trong vòng 45 phút4
    • giải thích kết quả xét nghiệm kích thích CRH4
      • ≥ tăng 35% ACTH và/hoặc ≥ tăng 20% cortisol gợi ý nguồn hội chứng Cushing tuyến yên
      • một số bệnh nhân mắc hội chứng ACTH lạc chỗ cũng có thể có đáp ứng tương tự với xét nghiệm kích thích CRH
    • Xét nghiệm kích thích CRH có thể giúp phân biệt bệnh Cushing với hội chứng ACTH lạc chỗ
      • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Nồng độ ACTH trong huyết thanh 15 phút sau khi tiêm CRH có thể giúp phân biệt giữa bệnh Cushing và hội chứng Cushing lạc chỗ và khi được sử dụng kết hợp xét nghiệm ức chế dexamethasone liều cao (HDDST), có thể giúp loại trừ hội chứng Cushing lạc chỗ 

        TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: kết hợp xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp (LDDST) và xét nghiệm CRH có vẻ chính xác hơn LDDST đơn thuần để phân biệt bệnh Cushing với hội chứng ACTH lạc chỗ 
      •  TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: xét nghiệm LDDST/CRH kết hợp có độ đặc hiệu kém nhưng độ nhạy cao để phân biệt hội chứng Cushing với trạng thái giả Cushing 
         

    Thử nghiệm Desmopressin (DDAVP)

    • Xét nghiệm DDAVP không được Khuyến cáo, ngoại trừ trong các nghiên cứu (Khuyến cáo yếu của Hiệp hội Nội tiết, Bằng chứng chất lượng rất thấp)1
    • cơ sở lý luận cho xét nghiệm DDAVP tương tự như xét nghiệm hormone giải phóng corticotropin (CRH)1
      • các khối u tuyến yên thường giải phóng ACTH để đáp ứng với desmopressin
      • bệnh nhân có khối u lạc chỗ và những người không có hội chứng Cushing thường sẽ không đáp ứng với kích thích desmopressin
    • có thể giúp phân biệt Bệnh Cushing với trạng thái giả Cushing và hội chứng ACTH lạc chỗ1,4
    • phương pháp
      • Tiêm DDAVP 10 mcg IV
      • đo nồng độ ACTH và cortisol trong huyết thanh ở mức ban đầu, và ở 15, 30 và 60 phút sau khi dùng
      • báo cáo hiệu suất chẩn đoán bằng cách sử dụng sau khi cắt giảm
        • ACTH huyết tương > 6 pmol/L (> 27 pg/mL)
          • độ nhạy 75% -87%
          • độ đặc hiệu 90% -91%
        • cortisol huyết thanh cơ bản > 331 nmol/L (> 12 mcg/dL) và ACTH huyết tương > 4 pmol/L (> 18 pg/mL)
          • độ nhạy 90%
          • độ đặc hiệu 92%
      • Tham khảo – Eur J Endocrinol 2017 May;176(5):R205
    • TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: xét nghiệm dexamethasone-desmopressin kết hợp có thể giúp phân biệt giữa bệnh Cushing, hội chứng ACTH lạc chỗ và trạng thái giả Cushing 

      TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: xét nghiệm desmopressin và xét nghiệm CRH có thể có độ chính xác chẩn đoán tương tự để phân biệt giữa bệnh Cushing và trạng thái giả Cushing 
    •  TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Xét nghiệm DDAVP có thể giúp phân biệt bệnh Cushing với trạng thái giả Cushing 
       TÓM TẮT NGHIÊN CỨU: Xét nghiệm DDAVP có thể hiệu quả hơn để phân biệt giữa hội chứng Cushing và trạng thái giả Cushing so với xét nghiệm ức chế dexamethasone liều thấp (LDDST) / xét nghiệm CRH 
       

      Định vị nguồn gốc Hormone Adrenocorticotropin (ACTH)


      Lấy mẫu xoang đá hai bên dưới (BIPSS)

      • BIPSS với kích thích hormone giải phóng corticotrophin (CRH) hoặc desmopressin được chỉ định khi hình ảnh tuyến yên không phân biệt được bệnh Cushing với bài tiết ACTH lạc chỗ, hoặc kết quả không rõ ràng (AJR Am J Roentgenol 2017 Jul;209(1):19)
      • đo lường sự khác biệt về nồng độ ACTH trong huyết thanh giữa vùng tuyến yên (xoang đáy phổi) và máu ngoại vi nên phân biệt giữa nguồn tuyến yên và không tuyến yên2
      • Phương pháp thử nghiệm BIPSS
        • đo cortisol tự do trong nước tiểu (UFC) 24 giờ trước khi làm thủ thuật để đảm bảo sự hiện diện của chứng cường cortisol
        • sau khi đặt ống thông cả hai xoang đá (IPS) dưới qua tĩnh mạch đùi, bác sĩ X quang mạch máu thu được nồng độ ACTH trong huyết thanh từ cả ống thông được đặt ở trung tâm cũng như tĩnh mạch ngoại biên
        • Nồng độ ACTH tại IPS và các vị trí ngoại vi được so sánh trước và tại nhiều thời điểm sau khi cho dùng CRH hoặc desmopressin
        • tính toán tỷ lệ IPS so với mức ACTH ngoại vi (IPS / P)
        • sử dụng fluoroscopy đảm bảo đặt ống thông chính xác
        • đo đồng thời nồng độ prolactin trong huyết thanh được báo cáo để cải thiện độ chính xác
        • Tham khảo – Handb Clin Neurol 2014;124:221
      • tỷ lệ IPS/P ACTH ban đầu ≥ 2 hoặc CRH (hoặc desmopressin)-kích thích IPS/P ≥ 3 xác nhận bệnh Cushing (nguồn ACTH quá mức trong tuyến yên)4
      • báo cáo các biến chứng của thủ tục BIPSS
        • tụ máu háng do tiếp cận xương đùi (được báo cáo 4%)
        • các biến chứng thần kinh hiếm gặp (được báo cáo < 1%)
        • Tài liệu tham khảo – Diagn Interv Radiol 2012 Jan-Feb;18(1):132Pdf
      • hạn chế của BIPSS2
        • thủ thuật xâm lấn và có tay nghề cao đòi hỏi phải đặt ống thông ở cả xoang đá và soi huỳnh quang kém hơn để xác nhận vị trí
        • nên được thực hiện tại các trung tâm chuyên khoa
        • mặc dù được coi là tiêu chuẩn tham chiếu để phân biệt các nguồn corticosteroid tuyến yên và không tuyến yên, dương tính giả và âm tính giả đã được báo cáo và độ chính xác chẩn đoán tổng thể là 94%
        • BIPSS được báo cáo là có giá trị hạn chế trong việc dự đoán vị trí khối u trong tuyến yên
      • các yếu tố có thể dẫn đến kết quả dương tính giả hoặc âm tính giả cho BIPSS2
        • ACTH lạc chỗ với hypercortisolism theo chu kỳ hoặc nhẹ mà không ức chế corticotropes khỏe mạnh
        • Khối u sản xuất CRH
        • dẫn lưu tĩnh mạch bất thường hoặc không có khả năng cannulate các tĩnh mạch

    Xét nghiệm các khối u tiết ACTH lạc chỗ

    • nếu u tuyến yên xuất hiện không có khả năng xảy ra, hình ảnh ngực và bụng bằng CT và/hoặc MRI để xác định vị trí khối u tiết ACTH được chỉ định
      • xem xét chụp CT ngực tăng cường chất cản quang để đánh giá các khối u tiết ACTH trong lồng ngực; ngực là vùng cơ thể phổ biến nhất đối với các khối u tiết ACTH lạc chỗ bao gồm
        • ung thư phổi tế bào nhỏ
        • khối u carcinoid phế quản và tuyến ức
        • ung thư tuyến giáp tủy
      • sau khi loại trừ các khối u tiết ACTH trong lồng ngực thông thường, hãy cân nhắc chụp CT hoặc MRI vùng bụng để đánh giá các khối u tiết ACTH trong ổ bụng, chẳng hạn như
        • khối u tế bào đảo nhỏ của tuyến tụy – thường nhỏ và tăng cường mạnh mẽ trong giai đoạn động mạch sớm, đòi hỏi chẩn đoán cụ thể với các dấu hiệu khối u và hồ sơ nội tiết tố
        • carcinoids đường tiêu hóa – khối u mạc treo ruột bị vôi hóa thường thấy với những thay đổi xơ hóa mạc treo ruột liên quan
        • pheochromocytoma và paraganglioma
      • nếu các khối u tiết ra hormone khó phát hiện bằng các kỹ thuật thông thường, hãy xem xét các xét nghiệm hình ảnh chức năng của y học hạt nhân như
        • xạ hình thụ thể somatostatin
        • chụp cắt lớp phát xạ florua 18-fluorodeoxyglucose-positron (18F-FDG PET)
        • gallium-68 DOTATATE PET/CT
        • quét octreotide
      • xem xét các hình ảnh khác nếu được chỉ định dựa trên loại khối u nghi ngờ
      • Tham khảo – AJR Am J Roentgenol 2017 Jul;209(1):19

     

TÀI LIỆU THAM KHẢO


Guidelines

United States Guidelines

Canadian Guidelines

  • Alberta Clinical Practice Guidelines/Toward Optimized Practice (TOP) guideline on Cushing syndrome can be found at TOP 2008 PDF, reviewed May 2014

European Guidelines

  • German Society for Children’s Endocrinology and Diabetology (Deutsche Gesellschaft für Kinderendokrinologie und -diabetologie/German Society for Child and Adolescent Medicine (Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin)/German Society for Endocrinology (Deutsche Gesellschaft für Endokrinologie) (DGKED/DGKJ/DGE) guideline on Cushing syndrome (hypercortisolism) in children can be found at Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) 2020 Feb PDF [German]
  • Haute Autorité de Santé conseils pour syndrome de Cushing se trouvent sur le site Haute Autorité de Santé 2008 Sep [French]

Review Articles

Patient Information

References

General References Used

The references listed below are used in this DynaMed topic primarily to support background information and for guidance where evidence summaries are not felt to be necessary. Most references are incorporated within the text along with the evidence summaries.

  1. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, et al. The diagnosis of Cushing’s syndrome: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2008 May;93(5):1526-40full-text
  2. Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing’s syndrome. Lancet. 2015 Aug 29;386(9996):913-27
  3. Nieman LK. Diagnosis of Cushing’s Syndrome in the Modern Era. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):259-273
  4. Sharma ST, AACE Adrenal Scientific Committee. An Individualized Approach to the Evaluation of Cushing Syndrome. Endocr Pract. 2017 Jun;23(6):726-737

BÌNH LUẬN

WORDPRESS: 0
DISQUS: 0
error: Vui lòng không sao chép nội dung trên Thư viện. Trân trọng cảm ơn!