Liệu pháp Glucocorticoid chu phẫu ở bệnh nhân suy thượng thận

Bs Lê Đình Sáng, dịch và tổng hợp từ Dynamed TỔNG QUAN VÀ ĐỀ XUẤT Bệnh nhân đang điều trị steroid mãn tính có thể phát triển suy thượng thận thứ phát, có thể dẫn đến suy thượng thận cấp (adrenal crisis) (hay khủng hoảng thượng thận cấp tính) trong khi phẫu thuật nếu không được điều trị. Steroid liều stress trong phẫu thuật có thể là bắt buộc ở một số bệnh nhân này để tránh suy thượng thận cấp, nhưng điều này phải được cân nhắc so với các rủi ro liên quan đến việc bổ sung steroid bên ngoài. Phân biệt giữa những bệnh nhân cần steroid liều stress và những người có thể duy trì liều lượng thường xuyên của họ là rất quan trọng khi những bệnh nhân này trài qua phẫu thuật. Quyết định sử dụng glucocorticoids liều stress trong phẫu thuật nên dựa trên: liều lượng và thời gian phơi nhiễm corticosteroid mạn tính mức độ stress và thời gian phẫu thuật dự kiến xét nghiệm thêm trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA), nếu sẵn có và khả thi. Liệu pháp glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật được chỉ định trong: bệnh nhân suy thượng thận nguyên phát, vì họ không thể tăng sản xuất cortisol để chống lại stress của phẫu thuật bệnh nhân bị ức chế trục HPA chức năng do sử dụng liệu pháp glucocorticoid lâu dài (trên tất cả các đường dùng thuốc) Không có liều lượng hoặc thời gian steroid ngoại sinh được thiết lập phổ biến để xác định những người có nguy cơ cao bị ức chế HPA. Liều lượng và thời gian thường được trích dẫn bao gồm: ≥ 20 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày trong > 3 tuần ≥ 5 mg prednisone hàng ngày trong > 4 tuần ở người lớn ≥ 10-15 mg/m2 hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày ở trẻ em ĐÁNH GIÁ Không trì hoãn phẫu thuật khẩn cấp hoặc cấp cứu để đánh giá chức năng trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA). Ở những bệnh nhân được phẫu thuật theo kế hoạch có chức năng trục HPA không chắc chắn, hãy cân nhắc tham khảo xét nghiệm trục HPA. Có thể chỉ định xét nghiệm trục HPA ở những bệnh nhân dùng Prednisolone 5-20 mg/ngày trong > 3 tuần steroid trong vòng một năm trước khi phẫu thuật Kiểm tra cortisol huyết thanh vào sáng sớm (thường được thực hiện lúc 8 giờ sáng) 24 giờ sau liều glucocorticoid cuối cùng (điều này có thể cần lâu hơn đối với corticosteroid tác dụng lâu hơn như dexamethasone). Chẩn đoán suy thượng thận có thể giúp xác định xem có cần dùng glucocorticoid liều stress trước phẫu thuật hay không. Đối với mức độ < 140 nmol/L (< 5.08 mcg/dL), glucocorticoids liều stress thường được yêu cầu. Đối với mức độ 140-450 nmol/L (5,08-16,3 mcg/dL), hãy xem xét một thử nghiệm kích thích adrenocorticotropin (ACTH) hoặc glucocorticoids liều stress theo kinh nghiệm. Đối với mức độ > 450-550 nmol/L (> 16,3-19,9 mcg/dL), glucocorticoids liều stress là không cần thiết. Khuyến cáo sử dụng xét nghiệm kích thích ACTH (còn được gọi là nghiệm pháp Synacthen ngắn hoặc xét nghiệm cosyntropin) để xác nhận chẩn đoán suy thượng thận nguyên phát ở những bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng gợi ý khi tình trạng của bệnh nhân cho phép (Khuyến cáo mạnh). Xem xét xét nghiệm kích thích cosyntropin IV liều tiêu chuẩn (250 mcg) IV (30 hoặc 60 phút) so với các xét nghiệm chẩn đoán khác để chẩn đoán suy thượng thận (Khuyến cáo yếu). Chẩn đoán suy thượng thận nếu nồng độ cortisol trong huyết tương đỉnh điểm của bệnh nhân < 18 mcg/dL (< 500 nmol/L) (đối với suy thượng thận nguyên phát và thứ phát). QUẢN LÝ Nếu có nghi ngờ về nhu cầu sử dụng glucocorticoid liều stress và xét nghiệm không có sẵn hoặc không khả thi, hãy cân nhắc sử dụng chúng, vì bằng chứng cho thấy nguy cơ thấp liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid thoáng qua. Các tổ chức hướng dẫn đồng ý rằng hydrocortison là glucocorticoid được ưa thích để dùng liều stress trong phẫu thuật và sau phẫu thuật ở người lớn và trẻ em, nhưng khác nhau về cách họ phân loại bệnh nhân, mức độ stress phẫu thuật và do đó, liều lượng. Cân nhắc điều chỉnh liều glucocorticoid dựa trên mức độ của tác nhân gây stress để ngăn ngừa suy thượng thận cấp (Khuyến cáo yếu). Sau thủ thuật, nhanh chóng giảm dần hydrocortison đến liều tiền sản xuất và chuyển sang phác đồ uống 1-2 ngày sau phẫu thuật lớn, tùy thuộc vào sự ổn định lâm sàng. Ở những bệnh nhân mang thai trong giai đoạn chuyển dạ tích cực, liều stress glucocorticoid trong phẫu thuật và sau phẫu thuật cũng giống như đối với người lớn không mang thai. Trẻ em bị suy thượng thận sẽ cần steroid liều stress dựa trên trọng lượng và theo dõi đường huyết thường xuyên, vì chúng dễ bị các vấn đề kiểm soát đường huyết (chẳng hạn như hạ đường huyết) hơn người lớn. Chủ đề liên quan Suy thượng thận ở người lớn Suy thượng thận ở trẻ em Suy corticosteroid liên quan đến bệnh hiểm nghèo MÔ TẢ bệnh nhân dùng liệu pháp steroid mãn tính có thể bị suy thượng thận thứ phát, có thể dẫn đến suy thượng thận cấp trong khi phẫu thuật nếu không được điều trị1 steroid liều stress quanh phẫu thuật có thể được yêu cầu ở một số bệnh nhân này để tránh suy thượng thận cấp, nhưng điều này phải được cân nhắc so với các rủi ro liên quan đến việc bổ sung steroid bên ngoài tiềm ẩn phân biệt giữa những bệnh nhân cần steroid liều stress và những người có thể duy trì liều lượng thường xuyên của họ là rất quan trọng khi những bệnh nhân này đến phẫu thuật quyết định sử dụng glucocorticoid liều stress trong khi phẫu thuật nên dựa trên1,2 liều lượng và thời gian phơi nhiễm corticosteroid mạn tính mức độ stress dự kiến và thời gian phẫu thuật xét nghiệm trục hạ đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận quanh phẫu thuật, nếu được đảm bảo bệnh nhân suy thượng thận chưa được chẩn đoán phải được xác định tại phẫu thuật để tránh suy thượng thận cấp và tỷ lệ mắc bệnh và tử vong tiềm ẩn2 ĐỊNH NGHĨA trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) là hệ thống nội tiết thần kinh kiểm soát mức độ lưu hành của glucocorticoids (Br J Anaesth 2013 Sep;111(3):347) ức chế trục HPA chức năng là kết quả của việc dùng glucocorticoid ngoại sinh mạn tính (bao gồm dùng tại chỗ, dạng hít, đường uống, trong khớp hoặc đường tiêm)2 suy thượng thận là một hội chứng lâm sàng đe dọa tính mạng do suy thượng thận nguyên phát hoặc bệnh lý tuyến thượng thận thứ phát do suy yếu trục tuyến dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận dẫn đến thiếu sản xuất hoặc hoạt động của glucocorticoids, có hoặc không có thiếu hụt khoáng chất (minerals) đồng thời và androgen tuyến thượng thận suy thượng thận nguyên phát (còn gọi là bệnh Addison) là do suy tại tuyến thượng thận suy thượng thận trung ương là do suy giảm điều hòa tuyến thượng thận bởi tuyến yên (suy thượng thận thứ phát) hoặc vùng dưới đồi (suy thượng thận cấp ba) Tham khảo – Lancet Diabetes Endocrinol 2015 Mar;3(3):216 SINH LÝ HỌC Glucocorticoid và chức năng Cortisol glucocorticoids đóng vai trò trong quá trình chuyển hóa carbohydrate, protein, chất béo, nước và chất điện giải3 cortisol là glucocorticoid chiếm ưu thế ở người2 cortisol kích thích tân sinh glucose (gluconeogenesis) trong gan dẫn đến tăng lượng đường trong máu và giảm dự trữ protein3 cortisol kích thích sản xuất catecholamine và các con đường (pathways) stress và chống viêm1 cortisol rất cần thiết để duy trì cung lượng tim (cardiac output) và khả năng co bóp và tăng cường trương lực mạch máu (vascular tone) 1 sản xuất cortisol và phản ứng stress trục tuyến thượng thận vùng dưới đồi-tuyến yên (HPA) được kích hoạt bởi stress cấp tính1 hormone giải phóng corticotropin (CRH) được sản xuất ở vùng dưới đồi kích thích hormone vỏ thượng thận (ACTH) ở thuỳ trước tuyến yên 1 ACTH sau đó kích thích sản xuất cortisol trong lớp bó (zona fasciculata) của vỏ thượng thận 1 giải phóng cortisol sinh lý theo nhịp sinh học, dẫn đến sản xuất2 140-700 nmol/L lúc 9:00 sáng 80-350 nmol/L lúc nửa đêm một vòng phản hồi ngược (negative feedback) điều chỉnh sản xuất cortisol bằng cách giảm bài tiết CRH và ACTH1 tuyến thượng thận sản xuất khoảng 8-10 mg cortisol mỗi ngày1 khoảng 5% cortisol là dạng hoạt động tự do (phần còn lại liên kết với protein globulin liên kết cortisol và albumin)2 Hình 1/1. Sản xuất Cortisol. Vùng dưới đồi giải phóng hormone giải phóng corticotropin (CRH) khiến tuyến yên tiết ra hormone adrenocorticotropin (ACTH). ACTH sau đó làm cho tuyến thượng thận giải phóng cortisol vào máu. Cortisol sau đó làm giảm sự giải phóng thêm ACTH và CRH thông qua một vòng phản hồi ngược. Bản quyền của Viện Quốc gia về Bệnh tiểu đường và Tiêu hóa và Bệnh thận. Phẫu thuật như một yếu tố kích hoạt phản ứng stress bài tiết cortisol tạm thời tăng lên để đáp ứng với stress phẫu thuật1 tỷ lệ bài tiết cortisol nội sinh dựa trên mức độ stress phẫu thuật1 nông (superficial): 8-10 mg mỗi ngày (tỷ lệ bài tiết bình thường) nhỏ (minor): 50 mg mỗi ngày vừa phải (moderate) đến nặng (major): 75-150 mg mỗi ngày bài tiết cortisol > 200 mg mỗi ngày là rất hiếm (Mayo Clin Proc 2020 Dec;95(12):2760) cortisol trong huyết tương thường trở lại mức ban đầu trong vòng 1-2 ngày sau phẫu thuật2 Liệu pháp Glucocorticoid mãn tính và ức chế trục vùng dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận (HPA) khoảng 7 trong số 1.000 người được báo cáo dùng liệu pháp corticosteroid mãn tính theo toa2 Những bệnh lý ở người lớn thường được kê đơn corticosteroid bổ sung bao gồm3 suy thượng thận cấp tính hoặc mãn tính Dị ứng (allergies) Hen suyễn (asthma) viêm phổi hít aspiration pneumonitis) phù não cerebral edema) bệnh đĩa đệm cột sống thắt lưng lumbar disk diseases) rối loạn tự miễn dịch (chẳng hạn như viêm khớp, bệnh collagen, viêm mắt, viêm loét đại tràng và nhược cơ) Những bệnh lý ở trẻ em mà glucocorticoids được quy định bao gồm2 Hen suyễn bệnh thận tình trạng viêm (chẳng hạn như viêm khớp mãn tính ở tuổi vị thành niên, bệnh viêm ruột) Loạn dưỡng cơ Duchenne liệu pháp glucocorticoid mạn tính, trên tất cả các đường dùng (đường uống, đường hít, tại chỗ, nội sọ và trong khớp) và ở liều thường được kê đơn có thể gây ức chế trục HPA (được gọi là suy thượng thận cấp ba)2 steroid ngoại sinh dẫn đến ức chế trục HPA thông qua phản hồi ngược, dẫn đến mức CRH và ACTH thấp; điều này dẫn đến teo lớp bó (zona fasciculata) tuyến thượng thận và do đó, làm giảm sản xuất cortisol nội sinh1 do đó, bệnh nhân được điều trị glucocorticoid mãn tính có nguy cơ bị suy thượng thận cấp khi đến phẫu thuật do họ không có khả năng gắn kết đáp ứng cortisol đầy đủ với stress phẫu thuật1 sản xuất cortisol không đủ do stress phẫu thuật có thể dẫn đến2 mất dần âm vận mạch, và, nếu liên tục, hạ huyết áp thế đứng, hạ huyết áp nằm ngửa, và cuối cùng là sốc, có thể gây tử vong nếu không được điều trị phản ứng suy yếu của thụ thể alpha-adrenergic với noradrenaline sau khi ngừng điều trị glucocorticoid kéo dài, quá trình phục hồi trục HPA bị ức chế có thể mất đến 1 năm1 Chỉ định điều trị Glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật liệu pháp glucocorticoid liều stress quanh phẫu thuật được chỉ định trong tất cả bệnh nhân bị suy thượng thận nguyên phát, vì họ không thể tăng sản xuất cortisol để chống lại stress của phẫu thuật2 bệnh nhân có nguy cơ suy thượng thận thứ phát hoặc cấp ba do ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-tuyến thượng thận chức năng (HPA) do sử dụng lâu dài liệu pháp glucocorticoid (có thể trên tất cả các đường dùng) không có liều lượng hoặc thời gian steroid ngoại sinh được thiết lập phổ biến để xác định ức chế HPA1,2 liều lượng và thời gian thường được trích dẫn bao gồm ≥ 20 mg prednisone hoặc tương đương mỗi ngày trong > 3 tuần1 ≥ 5 mg prednisone hàng ngày trong > 4 tuần ở người lớn2 ≥ 10-15 mg/m2 hydrocortison hoặc tương đương mỗi ngày ở trẻ em2 định lượng tương đương Bảng 1. Glucocorticoid Liều lượng tương đương và hiệu lực (potencies) Glucocorticoid Liều tương đương IV hoặc uống (mg) Hoạt động glucocorticoid Hoạt động corticoid khoáng Nửa đời bán thải (giờ) Bán rã…