Ths.Bs. Lê Đình Sáng

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

Đái tháo đường (ĐTĐ) trên bệnh nhân xơ gan là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose xảy ra ở những người mắc xơ gan, bao gồm:

• ĐTĐ type 2 sẵn có trên nền xơ gan
• ĐTĐ do gan (Hepatogenous Diabetes): rối loạn chuyển hóa glucose phát sinh do tổn thương gan mạn tính

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 30-70% bệnh nhân xơ gan có ĐTĐ hoặc rối loạn dung nạp glucose
• Phân bố:
  • Giới: Nam giới có tỷ lệ mắc cao hơn (60% so với 40% ở nữ)
  • Tuổi: Tăng theo độ tuổi, đặc biệt sau 50 tuổi
• Yếu tố nguy cơ chính:
  • Mức độ nặng của xơ gan (Child-Pugh C > B > A)

Tiêu chí phân loại xơ gan theo thang đánh giá Child-Pugh A B C

• • Nguyên nhân xơ gan (Viêm gan virus C > Rượu > NAFLD > Viêm gan virus B)
  • Béo phì (BMI > 25 kg/m2)
  • Tiền sử gia đình có ĐTĐ
  • Hội chứng chuyển hóa

1.3. Sinh lý bệnh

Cơ chế sinh lý bệnh của đái tháo đường trên bệnh nhân xơ gan khá phức tạp, có thể tóm lược như sau:

• Kháng insulin:
  • Giảm tín hiệu insulin ở các mô ngoại vi
  • Tăng sản xuất glucose từ gan
• Giảm tiết insulin:
  • Tổn thương tế bào β tuyến tụy do độc tính của alcohol, sắt, virus viêm gan C
  • Chết tế bào theo chương trình (Apoptosis) của tế bào β do stress oxy hóa và viêm mạn tính
• Giảm chuyển hóa insulin ở gan:
  • Giảm độ thanh thải insulin do shunt cửa chủ và giảm chức năng gan
• Tăng nồng độ các cytokine gây viêm:
  • TNF-α, IL-6 làm tăng kháng insulin
• Rối loạn trục gan-ruột và hệ vi sinh đường ruột:
  • Tăng tính thấm ruột, nội độc tố vào máu
  • Thay đổi thành phần vi khuẩn đường ruột ảnh hưởng đến chuyển hóa glucose
• Thay đổi nồng độ các hormone:
  • Tăng glucagon, cortisol
  • Giảm adiponectin

1.4. Phân loại

1. ĐTĐ type 2 trên nền xơ gan:
   • ĐTĐ xuất hiện trước hoặc đồng thời với xơ gan
   • Thường liên quan đến béo phì, hội chứng chuyển hóa
2. ĐTĐ do gan (Hepatogenous Diabetes):
   • Phát sinh sau khi xơ gan đã được chẩn đoán
   • Thường không có tiền sử gia đình ĐTĐ
   • Có thể hồi phục sau ghép gan

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng:
  • Đa số không có triệu chứng đặc hiệu
  • Có thể gặp: khát nước, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân
  • Triệu chứng có thể bị che lấp bởi biểu hiện của xơ gan
• Dấu hiệu:
  • Các dấu hiệu của xơ gan: bụng chướng, lòng bàn tay đỏ, sao mạch, tuần hoàn bàng hệ
  • Dấu hiệu của biến chứng ĐTĐ (nếu có): bệnh lý võng mạc, bệnh thận ĐTĐ

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm đường huyết

a) Đường huyết lúc đói (FPG):

• Định nghĩa: ≥ 8 giờ không ăn
• Tiêu chuẩn: ≥ 126 mg/dL (7.0 mmol/L) trong 2 lần xét nghiệm
• Ưu điểm: Đơn giản, rẻ tiền
• Nhược điểm: Có thể âm tính giả ở bệnh nhân xơ gan do giảm dự trữ glycogen

b) Đường huyết ngẫu nhiên:

• Tiêu chuẩn: ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L) kèm triệu chứng ĐTĐ điển hình
• Ưu điểm: Nhanh, không cần chuẩn bị
• Nhược điểm: Độ nhạy thấp

c) HbA1c:

• Tiêu chuẩn: ≥ 6.5%
• Ưu điểm: Phản ánh kiểm soát đường huyết trong 2-3 tháng
• Nhược điểm ở bệnh nhân xơ gan:
  • Giảm giá trị do thiếu máu, tăng bilirubin, tăng urê huyết
  • Tăng giá trị do tăng carbamylated hemoglobin trong suy thận

2.2.2. Nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống (OGTT)

• Quy trình:
  • Nhịn đói 8-12 giờ
  • Uống 75g glucose hòa tan trong 300ml nước
  • Đo đường huyết tại thời điểm 0 và 2 giờ sau uống
• Tiêu chuẩn chẩn đoán:
  • Đường huyết sau 2 giờ ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L)
• Ưu điểm:
  • Độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất ở bệnh nhân xơ gan
  • Phát hiện sớm rối loạn dung nạp glucose
• Nhược điểm:
  • Tốn thời gian, khó thực hiện ở bệnh nhân ngoại trú

2.2.3. Đánh giá chức năng gan

a) Xét nghiệm sinh hóa: