Bài giảng: Lâm sàng, chẩn đoán và điều trị bệnh Basedow (Bệnh Graves) dành cho sinh viên Y6

Ths.Bs. Lê Đình Sáng

I. Tổng quan

Bệnh Basedow, còn được gọi là bệnh Graves, là một rối loạn tự miễn phổ biến gây ra cường giáp. Bệnh đặc trưng bởi sự sản xuất quá mức hormone tuyến giáp do kích thích của kháng thể tự miễn đối với thụ thể TSH. Bệnh thường gặp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản và có thể ảnh hưởng đến nhiều hệ cơ quan trong cơ thể.

Các đặc điểm chính của bệnh Basedow bao gồm:

1. Cường giáp: Tăng nồng độ hormone tuyến giáp trong máu
2. Bướu giáp lan tỏa: Phì đại tuyến giáp
3. Bệnh mắt Graves: Viêm và phù nề mô hốc mắt
4. Bệnh da trước xương chày: Dày da và mô dưới da ở mặt trước xương chày

Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hormone tuyến giáp và phát hiện kháng thể đặc hiệu. Điều trị bao gồm thuốc kháng giáp tổng hợp, liệu pháp iốt phóng xạ, hoặc phẫu thuật tùy thuộc vào từng trường hợp cụ thể.

Dưới đây là thông tin chi tiết về các khía cạnh của bệnh Basedow:

1. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: 0,5-2% dân số, phổ biến nhất ở các nước phát triển
• Tuổi: Thường gặp ở độ tuổi 20-50, nhưng có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi
• Giới tính: Nữ > Nam (tỷ lệ 5-10:1), đặc biệt phổ biến ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản
• Yếu tố nguy cơ:
  • Tiền sử gia đình mắc bệnh tự miễn tuyến giáp
  • Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ 2-3 lần
  • Stress: Có thể kích hoạt hoặc làm trầm trọng thêm bệnh
  • Mang thai và thời kỳ hậu sản
  • Tiếp xúc với iốt quá mức (ví dụ: thuốc chứa iốt, thuốc cản quang)

2. Sinh lý và Sinh hóa hormone tuyến giáp

2.1 Sinh tổng hợp hormone tuyến giáp

Quá trình sinh tổng hợp hormone tuyến giáp diễn ra qua các bước sau:

1. Bắt giữ iod:
   • Na+/I- symporter (NIS) vận chuyển iodide vào tế bào tuyến giáp
   • Pendrin vận chuyển iodide từ tế bào ra khoang nang giáp
2. Tổng hợp thyroglobulin (Tg):
   • Tổng hợp tại lưới nội bào
   • Vận chuyển qua bộ Golgi và tiết vào khoang nang giáp
3. Oxy hóa I- thành I2:
   • Thực hiện bởi enzyme thyroid peroxidase (TPO)
   • Cần có H2O2 do DUOX2 tạo ra
4. Iod hóa tyrosine trên Tg:
   • Tạo monoiodotyrosine (MIT) và diiodotyrosine (DIT)
   • Xúc tác bởi TPO
5. Ghép nối iodotyrosine:
   • MIT + DIT → T3
   • DIT + DIT → T4
   • Xúc tác bởi TPO
6. Lưu trữ hormone trong khoang nang giáp
7. Giải phóng hormone:
   • Endocytosis (nhập bào) Tg vào tế bào tuyến giáp
   • Phân hủy Tg bởi lysosome
   • Giải phóng T3 và T4 vào máu
8. Tái sử dụng iod:
   • Phân hủy MIT và DIT bởi deiodinase
   • Tái sử dụng iod cho quá trình tổng hợp mới

2.2 Tác dụng sinh học của hormone tuyến giáp

1. Tăng chuyển hóa cơ bản:
   • Tăng tiêu thụ oxy và sản xuất nhiệt
   • Tăng tốc độ chuyển hóa của hầu hết các mô
2. Tác động lên hệ thần kinh trung ương:
   • Cần thiết cho phát triển và trưởng thành não bộ
   • Ảnh hưởng đến tâm trạng và nhận thức
3. Tác động lên hệ tim mạch:
   • Tăng nhịp tim và sức co bóp cơ tim
   • Tăng nhạy cảm với catecholamine
   • Giảm sức cản mạch máu ngoại vi
4. Tác động lên chuyển hóa:
   • Tăng đường huyết do tăng gluconeogenesis và glycogenolysis
   • Tăng lipolysis và oxy hóa lipid
   • Tăng tổng hợp và phân hủy protein
5. Tác động lên hệ tiêu hóa:
   • Tăng nhu động ruột
   • Tăng bài tiết dịch tiêu hóa
6. Tác động lên hệ xương:
   • Kích thích tăng trưởng và trưởng thành xương ở trẻ em
   • Tăng chu chuyển xương ở người lớn
7. Tác động lên cơ quan sinh sản:
   • Cần thiết cho phát triển và chức năng bình thường của hệ sinh sản
   • Ảnh hưởng đến chu kỳ kinh nguyệt và khả năng sinh sản
8. Tác động lên da và phần phụ:
   • Ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng da
   • Tác động đến sự phát triển của tóc và móng

2.3. Điều hòa hormone tuyến giáp

Sơ đồ dưới đây tóm tắt các yếu tố góp phần điều hòa hormone tuyến giáp:

1. Trục hạ đồi – tuyến yên – tuyến giáp (HPT):
   • Hạ đồi tiết TRH → Kích thích tuyến yên tiết TSH
   • TSH kích thích tuyến giáp tổng hợp và giải phóng T3, T4
   • T3, T4 ức chế ngược tiết TRH và TSH
2. Điều hòa tự động của tuyến giáp:
   • Tăng iod máu → Giảm tổng hợp hormone (hiệu ứng Wolff-Chaikoff)
   • Giảm iod máu → Tăng bắt giữ iod và tổng hợp hormone
3. Chuyển đổi ngoại vi:
   • T4 → T3 bởi enzyme 5′-deiodinase ở các mô ngoại vi
   • Điều chỉnh nồng độ T3 hoạt động tại mô
4. Protein vận chuyển:
   • Thyroxine-binding globulin (TBG), transthyretin, albumin
   • Điều chỉnh lượng hormone tự do hoạt động
5. Yếu tố dinh dưỡng:
   • Iod: Cần thiết cho tổng hợp hormone
   • Selenium: Cần cho hoạt động của deiodinase
6. Các yếu tố khác:
   • Stress, nhiễm trùng, thuốc: Có thể ảnh hưởng đến chuyển hóa và hoạt động hormone tuyến giáp

3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

3.1. Nguyên nhân

• Tự miễn dịch: Đây là nguyên nhân chính, với sự hiện diện của kháng thể kích thích thụ thể TSH (TRAb)
• Yếu tố di truyền:
  • HLA-DR3: Tăng nguy cơ mắc bệnh
  • CTLA-4: Gen điều hòa miễn dịch
  • PTPN22: Liên quan đến hoạt hóa tế bào T
• Yếu tố môi trường:
  • Stress: Có thể kích hoạt phản ứng tự miễn
  • Nhiễm trùng: Có thể kích thích hệ miễn dịch và dẫn đến phản ứng chéo
  • Hút thuốc lá: Tăng nguy cơ và làm trầm trọng bệnh mắt Graves

3.2. Cơ chế bệnh sinh