1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

U nguyên bào võng mạc là một khối u ác tính nội nhãn nguyên phát, phát triển từ các tế bào võng mạc chưa trưởng thành, thường gặp ở trẻ em.

1.2. Dịch tễ học

• Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/15,000-20,000 trẻ sinh sống
• Phân bố: 95% các trường hợp được chẩn đoán trước 5 tuổi; không có sự khác biệt về giới tính
• Yếu tố nguy cơ: Đột biến gen RB1, tiền sử gia đình mắc bệnh

1.3. Sinh lý bệnh

U nguyên bào võng mạc phát triển do mất chức năng của cả hai alen của gen ức chế khối u RB1, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào võng mạc chưa trưởng thành.

1.4. Phân loại

Hệ thống phân loại quốc tế (IIRC – International Intraocular Retinoblastoma Classification):

• Nhóm A: Khối u nhỏ, xa trung tâm
• Nhóm B: Khối u lớn hơn hoặc gần vùng hoàng điểm/đĩa thị
• Nhóm C: Có tổn thương dưới võng mạc hoặc dịch kính khu trú
• Nhóm D: Tổn thương dịch kính lan tỏa hoặc bong võng mạc
• Nhóm E: Không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

• Triệu chứng: Đồng tử trắng (leukocoria), lác mắt, giảm thị lực, đau nhức mắt
• Dấu hiệu: Phản xạ đỏ bất thường, khối u màu trắng hoặc hồng trong võng mạc

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

• Công thức máu toàn bộ
• Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận
• Xét nghiệm di truyền gen RB1

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

• Siêu âm mắt: Đánh giá kích thước và vị trí khối u
• Chụp cắt lớp vi tính (CT) hốc mắt và não: Phát hiện canxi hóa, đánh giá xâm lấn
• Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt và não: Đánh giá chi tiết cấu trúc và xâm lấn
• Chụp PET/CT toàn thân: Đánh giá di căn xa (nếu nghi ngờ)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

• Chọc hút dịch kính (trong trường hợp cần thiết)
• Sinh thiết khối u (nếu có chỉ định)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Khám đáy mắt dưới gây mê thấy khối u võng mạc đặc trưng
• Hình ảnh canxi hóa trên CT scan
• Xác nhận bằng mô bệnh học (nếu có chỉ định sinh thiết)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

• Bệnh Coats
• U nguyên bào thần kinh đệm thị thần kinh
• Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non
• Toxocara canis (giun đũa chó)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

• Bảo tồn tính mạng
• Bảo tồn nhãn cầu (nếu có thể)
• Bảo tồn thị lực
• Giảm thiểu biến chứng và di căn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

• Theo dõi sát (đối với khối u nhỏ, không tiến triển):
  • Khám đáy mắt dưới gây mê mỗi 4-6 tuần
  • Chụp ảnh đáy mắt định kỳ
• Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình:
  • Tư vấn về bệnh và tiên lượng
  • Giới thiệu các nhóm hỗ trợ bệnh nhân

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Hóa trị toàn thân:

• Phác đồ VEC (6 chu kỳ, mỗi chu kỳ 28 ngày):
  • Vincristine: 0.05 mg/kg (tối đa 2 mg), truyền tĩnh mạch ngày 1
  • Etoposide: 5 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 2
  • Carboplatin: 18.6 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
• Chỉ định: Khối u lớn, nhiều ổ, hoặc có nguy cơ cao

b. Hóa trị tại chỗ:

• Tiêm nội nhãn (mỗi 3-4 tuần, tối đa 8 liều):
  • Melphalan: 20-30 μg
  • Topotecan: 20-30 μg
  • Carboplatin: 40-50 μg
• Chỉ định: Khối u tái phát hoặc dai dẳng sau hóa trị toàn thân

c. Hóa trị động mạch:

• Melphalan: 3-7.5 mg/m2 qua động mạch mắt
• Chỉ định: Khối u lớn, đe dọa thị lực trung tâm

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

a. Quang đông lạnh (Cryotherapy):

• Kỹ thuật: Áp probe lạnh -80°C lên bề mặt nhãn cầu
• Chỉ định: Khối u nhỏ (<3.5 mm đường kính, <2 mm dày), ngoại vi

b. Laser quang đông (Laser photocoagulation):

• Kỹ thuật: Sử dụng laser diode 810 nm hoặc laser argon 532 nm
• Chỉ định: Khối u nhỏ (<3 mm đường kính), cách đĩa thị >3 mm

c. Thermotherapy:

• Kỹ thuật: Sử dụng tia hồng ngoại để nâng nhiệt độ khối u lên 42-60°C
• Chỉ định: Khối u <3 mm dày, không gần đĩa thị hoặc hoàng điểm

d. Xạ trị ngoài (External beam radiotherapy):