CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 34: Các vấn đề về thị lực và các vấn đề thường gặp khác ở mắt

Vision Problems and Other Common Eye Problems
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 34, 401-411

Bệnh nhân có thể nghĩ rằng cảm giác khó chịu ở mắt hoặc đỏ mắt đáng chú ý là nghiêm trọng. Tuy nhiên, các triệu chứng thị giác luôn nghiêm trọng hơn các triệu chứng không liên quan đến thị giác. Nhìn mờ do tật khúc xạ (refractive error) là triệu chứng thị giác phổ biến nhất, nhưng nó thường là triệu chứng thị giác khó đánh giá nhất. Các vấn đề thị lực phổ biến khác là song thị (diplopia), chớp sáng một bên (unilateral photopsia) (ví dụ: ruồi bay, thấy sao, và chớp sáng) thường do bong dịch kính sau (posterior vitreous detachment – PVD), và nhìn mờ đi kèm với đau hoặc nhức mắt. Chẩn đoán chính xác đòi hỏi phải biết tuổi của bệnh nhân và quyết định xem các triệu chứng là một bên hay hai bên, khởi phát đột ngột hay từ từ, và các triệu chứng là liên tục hay không liên tục. Tỷ lệ suy giảm thị lực nghiêm trọng tăng ở bệnh nhân cao tuổi. Trong mọi trường hợp, thị lực (visual acuity) phải được xác định bằng cách sử dụng bảng Snellen (Snellen chart).

Các nguyên nhân phổ biến nhất của các triệu chứng thị giác bao gồm tật khúc xạ, PVD (thường do co rút dịch kính), đau nửa đầu (migraine), glaucoma góc đóng cấp tính (acute angle-closure glaucoma), đục thủy tinh thể (cataracts), khô mắt, tác dụng phụ của thuốc, và cơn thiếu máu não thoáng qua (transient ischemic attacks – TIAs).

Các vấn đề phổ biến khác là dị ứng mắt, mắt đỏ (red eye), và glaucoma.

Cơ địa bệnh nhân

Ở bệnh nhân trẻ tuổi, nguyên nhân phổ biến nhất của nhìn mờ là tật khúc xạ (refractive error). Hai tật khúc xạ thường gặp nhất là cận thị (myopia) ở thanh thiếu niên và lão thị (presbyopia) (mất khả năng điều tiết) ở bệnh nhân khoảng 40 tuổi, khi cần đeo kính để đọc sách. Ám điểm lấp lánh (scintillating scotoma), một vấn đề thị giác phổ biến khác ở thanh thiếu niên và người lớn, được bệnh nhân bị đau nửa đầu (migraine) trải qua như một tiền triệu của cơn đau đầu. Một số bệnh nhân chỉ nhận thấy ám điểm lấp lánh nhưng không bị đau đầu, và tình trạng này được gọi là đau nửa đầu thể mắt (ophthalmic migraine) hoặc đau nửa đầu không đau đầu (migraine sans migraine) nhưng được gọi là aura đau nửa đầu không có đau đầu.

Phần còn lại của các triệu chứng thị giác và nguyên nhân gây mất thị lực phổ biến được liệt kê trong phần giới thiệu thường xảy ra ở người lớn tuổi. Đục thủy tinh thể (cataracts), glaucoma, ruồi bay (floaters), chớp sáng (light flashes), thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), bệnh võng mạc đái tháo đường (diabetic retinopathy), TIA, tác dụng phụ của thuốc, và khô mắt (dry eyes) xảy ra gần như độc quyền ở bệnh nhân cao tuổi. Phụ nữ lớn tuổi thường bị khô mắt, có thể dẫn đến nhìn mờ đôi khi đi kèm với cảm giác cộm và nóng trong mắt. Các triệu chứng thường trở nên tồi tệ hơn khi ngày trôi qua. Ở bệnh nhân cao tuổi, khởi phát đột ngột của nhìn mờ một bên không đau thường đi kèm với ám điểm trung tâm tương đối và biến dạng hình ảnh gợi ý thoái hóa điểm vàng do tuổi già (senile macular degeneration), nguyên nhân phổ biến nhất gây mù lòa sau 55 tuổi.

Hai cấp cứu mạch máu thần kinh-nhãn khoa xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi: viêm động mạch thái dương và liệt dây thần kinh số III. Viêm động mạch thái dương (temporal arteritis) biểu hiện dưới dạng mất thị lực một bên thoáng qua (trong một số trường hợp tiến triển) thường đi kèm với khiếm khuyết thị trường. Viêm động mạch thái dương phổ biến gấp đôi ở phụ nữ lớn tuổi so với nam giới lớn tuổi. Bệnh nhân bị liệt dây thần kinh số III (third-nerve palsy) có khởi phát đột ngột của song thị với đau quanh mắt hoặc lan tỏa ở đầu. Bởi vì ở khoảng 20% những bệnh nhân cao tuổi này, một khối phình mạch là nguyên nhân gây liệt dây thần kinh số III, các trường hợp của họ phải được điều tra kịp thời.

Tính chất triệu chứng

Bác sĩ phải hỏi xem việc nhìn mờ:

1. Có bằng nhau hay không bằng nhau ở hai mắt.
2. Là một bên hay hai bên.
3. Là liên tục hay không liên tục.
4. Có mặt khi nhìn gần hay nhìn xa hay cả hai.
5. Có khởi phát đột ngột hay từ từ.
6. Đã cải thiện hay xấu đi kể từ khi được nhận thấy lần đầu.

Nhìn mờ một mắt, đặc biệt là khởi phát đột ngột, có nhiều khả năng là nghiêm trọng và có nguồn gốc từ mắt. Nếu nhìn mờ ở cả hai mắt và đã xảy ra từ từ trong nhiều tháng ở một người khỏe mạnh, tật khúc xạ (refractive error) là có khả năng nhất.