Phác đồ chẩn đoán và điều trị U nguyên bào võng mạc (Retinoblastoma)

1. Đại cương

1.1. Định nghĩa

U nguyên bào võng mạc là một khối u ác tính nội nhãn nguyên phát, phát triển từ các tế bào võng mạc chưa trưởng thành, thường gặp ở trẻ em.

1.2. Dịch tễ học

Tỷ lệ mắc: Khoảng 1/15,000-20,000 trẻ sinh sống
Phân bố: 95% các trường hợp được chẩn đoán trước 5 tuổi; không có sự khác biệt về giới tính
Yếu tố nguy cơ: Đột biến gen RB1, tiền sử gia đình mắc bệnh

1.3. Sinh lý bệnh

U nguyên bào võng mạc phát triển do mất chức năng của cả hai alen của gen ức chế khối u RB1, dẫn đến sự tăng sinh không kiểm soát của các tế bào võng mạc chưa trưởng thành.

1.4. Phân loại

Hệ thống phân loại quốc tế (IIRC – International Intraocular Retinoblastoma Classification):

Nhóm A: Khối u nhỏ, xa trung tâm
Nhóm B: Khối u lớn hơn hoặc gần vùng hoàng điểm/đĩa thị
Nhóm C: Có tổn thương dưới võng mạc hoặc dịch kính khu trú
Nhóm D: Tổn thương dịch kính lan tỏa hoặc bong võng mạc
Nhóm E: Không còn khả năng bảo tồn nhãn cầu

2. Chẩn đoán

2.1. Lâm sàng

Triệu chứng: Đồng tử trắng (leukocoria), lác mắt, giảm thị lực, đau nhức mắt
Dấu hiệu: Phản xạ đỏ bất thường, khối u màu trắng hoặc hồng trong võng mạc

2.2. Cận lâm sàng

2.2.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu toàn bộ
Sinh hóa máu: Chức năng gan, thận
Xét nghiệm di truyền gen RB1

2.2.2. Chẩn đoán hình ảnh

Siêu âm mắt: Đánh giá kích thước và vị trí khối u
Chụp cắt lớp vi tính (CT) hốc mắt và não: Phát hiện canxi hóa, đánh giá xâm lấn
Chụp cộng hưởng từ (MRI) hốc mắt và não: Đánh giá chi tiết cấu trúc và xâm lấn
Chụp PET/CT toàn thân: Đánh giá di căn xa (nếu nghi ngờ)

2.2.3. Các xét nghiệm khác

Chọc hút dịch kính (trong trường hợp cần thiết)
Sinh thiết khối u (nếu có chỉ định)

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán

Khám đáy mắt dưới gây mê thấy khối u võng mạc đặc trưng
Hình ảnh canxi hóa trên CT scan
Xác nhận bằng mô bệnh học (nếu có chỉ định sinh thiết)

2.4. Chẩn đoán phân biệt

Bệnh Coats
U nguyên bào thần kinh đệm thị thần kinh
Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non
Toxocara canis (giun đũa chó)

3. Điều trị

3.1. Nguyên tắc điều trị

Bảo tồn tính mạng
Bảo tồn nhãn cầu (nếu có thể)
Bảo tồn thị lực
Giảm thiểu biến chứng và di căn

3.2. Điều trị cụ thể

3.2.1. Điều trị không dùng thuốc

Theo dõi sát (đối với khối u nhỏ, không tiến triển):
- Khám đáy mắt dưới gây mê mỗi 4-6 tuần
- Chụp ảnh đáy mắt định kỳ
Hỗ trợ tâm lý cho bệnh nhân và gia đình:
- Tư vấn về bệnh và tiên lượng
- Giới thiệu các nhóm hỗ trợ bệnh nhân

3.2.2. Điều trị nội khoa

a. Hóa trị toàn thân:

Phác đồ VEC (6 chu kỳ, mỗi chu kỳ 28 ngày):
- Vincristine: 0.05 mg/kg (tối đa 2 mg), truyền tĩnh mạch ngày 1
- Etoposide: 5 mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch ngày 1 và 2
- Carboplatin: 18.6 mg/kg, truyền tĩnh mạch ngày 1
Chỉ định: Khối u lớn, nhiều ổ, hoặc có nguy cơ cao

b. Hóa trị tại chỗ:

Tiêm nội nhãn (mỗi 3-4 tuần, tối đa 8 liều):
- Melphalan: 20-30 μg
- Topotecan: 20-30 μg
- Carboplatin: 40-50 μg
Chỉ định: Khối u tái phát hoặc dai dẳng sau hóa trị toàn thân

c. Hóa trị động mạch:

Melphalan: 3-7.5 mg/m2 qua động mạch mắt
Chỉ định: Khối u lớn, đe dọa thị lực trung tâm

3.2.3. Điều trị can thiệp/phẫu thuật

a. Quang đông lạnh (Cryotherapy):

Kỹ thuật: Áp probe lạnh -80°C lên bề mặt nhãn cầu
Chỉ định: Khối u nhỏ (<3.5 mm đường kính, <2 mm dày), ngoại vi

b. Laser quang đông (Laser photocoagulation):

Kỹ thuật: Sử dụng laser diode 810 nm hoặc laser argon 532 nm
Chỉ định: Khối u nhỏ (<3 mm đường kính), cách đĩa thị >3 mm

c. Thermotherapy:

Kỹ thuật: Sử dụng tia hồng ngoại để nâng nhiệt độ khối u lên 42-60°C
Chỉ định: Khối u <3 mm dày, không gần đĩa thị hoặc hoàng điểm

d. Xạ trị ngoài (External beam radiotherapy):

Liều: 40-50 Gy chia thành 20-25 phân liều
Chỉ định: Hạn chế sử dụng do tác dụng phụ, chỉ dùng cho các trường hợp kháng trị hoặc tái phát

e. Cắt bỏ nhãn cầu (Enucleation):

Kỹ thuật: Phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ nhãn cầu và một phần dây thần kinh thị giác
Chỉ định:
- Nhóm E trong phân loại IIRC
- Khối u xâm lấn dây thần kinh thị giác hoặc hắc mạc
- Khi điều trị bảo tồn thất bại

3.2.4. Điều trị u nguyên bào võng mạc ngoài nhãn cầu

a. Hóa trị liệu toàn thân liều cao:

Phác đồ: Kết hợp các thuốc như Carboplatin, Etoposide, Cyclophosphamide, Vincristine
Chỉ định: Di căn não, xương, tủy xương

b. Xạ trị:

Xạ trị toàn não: 30-35 Gy cho di căn não
Xạ trị định vị: Cho các tổn thương di căn cụ thể

c. Ghép tế bào gốc tạo máu:

Chỉ định: Bệnh tiến triển hoặc tái phát sau điều trị chuẩn

3.3. Điều trị theo giai đoạn bệnh

Nhóm A-D: Ưu tiên điều trị bảo tồn nhãn cầu
Nhóm E: Cắt bỏ nhãn cầu kết hợp hóa trị toàn thân
U ngoài nhãn cầu: Hóa trị liệu toàn thân liều cao, xạ trị, có thể kết hợp ghép tế bào gốc tạo máu

3.4. Theo dõi và đánh giá

Tần suất theo dõi: Mỗi 2-4 tuần trong năm đầu, sau đó giãn dần
Các chỉ số cần theo dõi: Kích thước khối u, tình trạng di căn, thị lực, biến chứng điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị: Dựa trên sự thu nhỏ của khối u và kiểm soát bệnh

4. Tiên lượng và biến chứng

4.1. Tiên lượng

Tỷ lệ sống sót 5 năm >95% ở các nước phát triển nếu được chẩn đoán và điều trị sớm
Tiên lượng xấu hơn nếu có di căn ngoài nhãn cầu hoặc di căn xa

4.2. Biến chứng

Mất thị lực hoặc mất nhãn cầu
Biến chứng do điều trị: Suy tủy, nhiễm trùng, rối loạn nội tiết
Khối u thứ phát (đặc biệt ở bệnh nhân có đột biến gen RB1 dòng mầm)

5. Phòng bệnh

Tư vấn di truyền cho gia đình có tiền sử mắc bệnh
Khám sàng lọc định kỳ cho trẻ em có nguy cơ cao
Phát hiện sớm thông qua kiểm tra phản xạ đỏ của đáy mắt

6. Tư vấn cho người bệnh

Giải thích về bệnh, các phương pháp điều trị và tiên lượng
Hướng dẫn theo dõi và chăm sóc sau điều trị
Tư vấn về nguy cơ di truyền và khám sàng lọc cho các thành viên gia đình
Hỗ trợ tâm lý và hướng dẫn các nguồn hỗ trợ xã hội

Tài liệu tham khảo

Dimaras H, et al. Retinoblastoma. Lancet. 2021;397(10280):1195-1209.
Shields CL, et al. Retinoblastoma. Lancet. 2004;364(9446):1736-1743.
American Academy of Ophthalmology. Basic and Clinical Science Course, Section 6: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 2020-2021.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Retinoblastoma. Version 1.2021.

Phác đồ chẩn đoán và điều trị U nguyên bào võng mạc