[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 1. Nhiễm độc giáp nặng và Bão giáp

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 1. NHIỄM ĐỘC GIÁP NẶNG VÀ BÃO GIÁP
Severe Thyrotoxicosis and Thyroid Storm – Melissa G. Lechner and Trevor E. Angell
Endocrine Emergencies, Chapter 1, 3-16

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Tình trạng thừa hormone tuyến giáp, còn được gọi là nhiễm độc giáp, bao gồm một loạt các dấu hiệu và triệu chứng. Nhiễm độc giáp và cường giáp có thể có sự khác biệt về mặt ngữ nghĩa nhưng thường được sử dụng thay thế cho nhau. Bệnh nhân có biểu hiện lâm sàng của nhiễm độc giáp nặng cần được đánh giá khẩn cấp và có thể cần nhập viện và can thiệp cấp cứu. Do đó, điều quan trọng là phải có khả năng nhận biết sự hiện diện của nhiễm độc giáp, biết các yếu tố gây bệnh, đánh giá mức độ nghiêm trọng của nó, và khi cần thiết, biết các khía cạnh quan trọng trong quản lý bệnh nhân mắc bệnh đe dọa tính mạng.

Bão giáp là một hội chứng lâm sàng của nhiễm độc giáp mất bù, trong đó các cơ chế sinh lý bù trừ đã bị quá tải. Đây được coi là một cấp cứu nội tiết do tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cao, và trước khi có sự sẵn có của chăm sóc tích cực tiên tiến và các can thiệp điều trị đa phương thức, tình trạng này luôn gây tử vong. Tiên lượng vẫn rất xấu đối với những bệnh nhân không được xác định và điều trị nhanh chóng. Trong lịch sử, các trường hợp bão giáp thường liên quan đến các can thiệp phẫu thuật, nhưng phần lớn các trường hợp được ghi nhận hiện nay là do các nguyên nhân nội khoa, liên quan đến nhiễm trùng tiềm ẩn, các biến cố tim mạch hoặc các tình trạng khác. Không phải tất cả bệnh nhân đều có chẩn đoán cường giáp từ trước, và bão giáp có thể xảy ra trong nhiều hoàn cảnh với vô số yếu tố khởi phát. Mặc dù hiếm gặp, bão giáp được ước tính chiếm từ 1% – 16% các trường hợp nhập viện vì nhiễm độc giáp, với các ước tính khác nhau giữa các nghiên cứu tùy thuộc vào phương pháp luận. Các nhà cung cấp dịch vụ y tế nên cảnh giác trong việc xác định những bệnh nhân có thể bị bão giáp và bắt đầu chăm sóc thích hợp.

Chương này cung cấp một bản tóm tắt về việc đánh giá và quản lý bệnh nhân nhiễm độc giáp nặng và bão giáp, trong đó nhấn mạnh đến bão giáp do tầm quan trọng của việc nhận biết và điều trị tình trạng này.

Sinh lý bệnh của Nhiễm độc giáp và Bão giáp

Hormone tuyến giáp có tác dụng trên toàn cơ thể. Trong tình trạng nhiễm độc giáp, ảnh hưởng của việc dư thừa hormone tuyến giáp, đặc biệt là đối với tiêu hao năng lượng và hệ tim mạch, dẫn đến thay đổi chuyển hóa và huyết động mà cơ thể có thể bù trừ nhưng thiếu khả năng dự trữ để thích ứng với các căng thẳng bổ sung.

Dư thừa hormone tuyến giáp, chủ yếu thông qua các hoạt động tại nhân của triiodothyronine (T3) trên sự phiên mã gen và sửa đổi sau dịch mã, gây ra tăng co bóp cơ tim và cung lượng tim (CO). Các gen tim được điều hòa tăng bao gồm chuỗi nặng myosin, các kênh kali phụ thuộc điện thế và ATPase canxi của lưới cơ tương. T3 cũng trực tiếp gây giãn cơ trơn mạch máu và giãn mạch, được tăng cường thêm bởi nhu cầu loại bỏ nhiệt dư thừa tạo ra do sự điều hòa tăng của protein tách cặp-3, Na+/K+ ATPase, và tăng tiêu hao năng lượng. Giãn mạch trong nhiễm độc giáp gây ra tình trạng tưới máu tương đối không đủ cho tuần hoàn thận và tạng, dẫn đến tăng kích hoạt hệ renin-angiotensin-aldosterone (RAAS) và sau đó là tăng thể tích máu và tiền tải tim. Trạng thái ổn định mới được bù trừ này đặt một khối lượng công việc mãn tính lên hệ tim mạch. Do những thay đổi này, bệnh nhân nhiễm độc giáp thường có nhịp tim (HR) và nhịp thở lúc nghỉ tăng. Trong nhiễm độc giáp còn bù, da thường ấm và có thể đổ mồ hôi để tản nhiệt, nhưng không có sốt. Các dấu hiệu tim mạch bao gồm giảm kháng lực mạch máu hệ thống (SVR), tăng cung lượng tim và phân suất tống máu, và tăng áp lực động mạch phổi. Huyết áp tâm thu tăng trong khi huyết áp tâm trương và huyết áp động mạch trung bình giảm, dẫn đến tăng áp lực mạch. Bệnh nhân nhiễm độc giáp bị giảm khả năng gắng sức do không thể tăng thêm nhịp tim, cung lượng tim hoặc kháng lực mạch máu hệ thống như ở trạng thái bình giáp. Ngoài ra, yếu cơ là do sự dị hóa protein qua trung gian T3 và mất cơ xương, bao gồm cả cơ hoành.

Đánh giá bệnh nhân nhiễm độc giáp

Dấu hiệu và triệu chứng của Bão giáp

Việc đánh giá cấp cứu một bệnh nhân nhiễm độc giáp nên tiến hành tương tự như các bệnh nhân khác, với việc đánh giá khẩn cấp tình trạng tim phổi, huyết động và thần kinh. Khám tổng quát ban đầu nên tìm cách xác định không chỉ sự hiện diện của nhiễm độc giáp mà còn cả những biểu hiện nghiêm trọng nhất của nó. Chúng bao gồm tăng thân nhiệt, thay đổi tri giác (ví dụ: lú lẫn, ngủ lịm, co giật, hôn mê), loạn nhịp tim nhanh, hoặc suy tim sung huyết (CHF; ví dụ: tăng áp lực tĩnh mạch cảnh, phù chi dưới, phù phổi, gan sung huyết), và sự hiện diện của vàng da. Các biểu hiện khác có thể rõ ràng nhưng không nhất thiết chỉ ra bão giáp.