[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 9. Triệt bỏ tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ (I131) và tuyến nước bọt

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 9. TRIỆT BỎ TUYẾN GIÁP BẰNG I-ỐT PHÓNG XẠ (131I) VÀ TUYẾN NƯỚC BỌT
Radioactive Iodine (131I) Thyroid Ablation and the Salivary Glands 
Louis Mandel
Endocrine Emergencies, Chapter 9, 91-102

NỘI DUNG CHƯƠNG

GIỚI THIỆU

Ung thư tuyến giáp, bệnh ác tính nội tiết phổ biến nhất, có tỷ lệ hiện mắc trên toàn thế giới vẫn đang tiếp tục gia tăng. Ước tính có khoảng 52.000 ca mắc mới được báo cáo tại Hoa Kỳ vào năm 2019. Việc sử dụng siêu âm ngày càng nhiều để phát hiện các nốt tuyến giáp ác tính nhỏ, không sờ thấy được sẽ làm cho tỷ lệ này tăng lên trong tương lai. Ung thư tuyến giáp là một bệnh ác tính ở những người tương đối trẻ, chủ yếu là phụ nữ trong độ tuổi 40-50 tại thời điểm chẩn đoán. Hơn 90% các trường hợp ung thư tuyến giáp là ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC), thường là carcinoma thể nhú hoặc thể nang. Phác đồ điều trị chuẩn cho DTC bao gồm cắt tuyến giáp toàn phần hoặc gần toàn phần, sau đó là sử dụng i-ốt phóng xạ (I¹³¹) đường uống. I-ốt phóng xạ sẽ được các tế bào tuyến giáp lành tính và ác tính hấp thu và tập trung lại vì i-ốt là một phần cố hữu trong hoạt động chuyển hóa bình thường của chúng. Vì có tính phóng xạ, I¹³¹ sẽ hủy diệt các mô tuyến giáp lành tính và/hoặc ác tính còn sót lại sau phẫu thuật. Việc hủy mô này cũng có tác dụng làm giảm tái phát ác tính và tạo điều kiện thuận lợi cho việc theo dõi sau phẫu thuật thông qua việc cải thiện khả năng giám sát sự thay đổi của thyroglobulin huyết thanh. Hơn nữa, xạ hình sau phẫu thuật với i-ốt phóng xạ (RAI) để phát hiện tái phát sẽ chính xác hơn nếu không phải cạnh tranh với sự hấp thu I¹³¹ của bất kỳ mô tuyến giáp bình thường hoặc mô tân sinh nào còn sót lại sau phẫu thuật. Phương pháp điều trị này, cắt tuyến giáp sau đó là hủy mô bằng I¹³¹, đã được chứng minh là rất hiệu quả và có tỷ lệ sống sót sau 10 năm vượt quá 80%.

Đánh giá lại liệu pháp I¹³¹

Thật không may, việc sử dụng RAI có liên quan đến các tác dụng không mong muốn do tổn thương mô gây ra bởi ảnh hưởng của phóng xạ lên các mô ái lực với i-ốt khác, thường gặp nhất là các tuyến nước bọt (SG). Các phản ứng không mong muốn ở tuyến nước bọt thường bao gồm viêm tuyến nước bọt và ít phổ biến hơn là rối loạn vị giác. Ngoài ra, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt bao gồm tăng tỷ lệ mắc u ác tính nguyên phát của tuyến nước bọt và hiếm gặp là liệt dây thần kinh mặt thoáng qua. Những lo ngại về các phản ứng này bắt nguồn từ khi tất cả bệnh nhân DTC đều được điều trị bằng I¹³¹, chủ yếu ở liều 100 mCi. Mức độ phóng xạ i-ốt như vậy đủ để gây tổn thương mô tuyến nước bọt thứ phát với các triệu chứng cả chủ quan và khách quan.

Số lượng tương đối nhiều các tác dụng không mong muốn liên quan đến các tuyến nước bọt và các mô ái lực với i-ốt khác đã thúc đẩy việc đánh giá lại việc sử dụng RAI như một công cụ điều trị. Các bài báo của Schlumberger và cộng sự cũng như Mallick và cộng sự đã tạo động lực cho xu hướng sử dụng liều I¹³¹ thấp hơn để hủy mô tuyến giáp. Kết quả là đã có sự giảm đáng kể về tần suất và mức độ nghiêm trọng của các biến chứng, đặc biệt là tỷ lệ viêm tuyến nước bọt được báo cáo. Việc chuyển sang liều i-ốt phóng xạ thấp hơn diễn ra nhanh chóng và được hỗ trợ bởi ba quan sát. Thứ nhất, các bản thảo được công bố của Schlumberger và cộng sự và Mallick và cộng sự đã chỉ ra rằng việc hủy mô bằng I¹³¹ có thể thành công với liều 30 mCi và có thể được sử dụng để điều trị cho bệnh nhân có nguy cơ thấp. Các phản đối đối với phát hiện của các tác giả này tập trung vào thời gian theo dõi không đủ (6 đến 9 tháng) cho bệnh nhân của họ. Thứ hai, các hướng dẫn mới được công bố của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ nêu rõ rằng việc sử dụng I¹³¹ không hợp lý ở tất cả các bệnh nhân DTC. Mặc dù có ít tranh cãi về lợi ích của nó ở hầu hết các bệnh nhân, việc sử dụng I¹³¹ có giá trị không chắc chắn trong bệnh có nguy cơ thấp. Chiếu xạ bằng I¹³¹ có thể được tránh ở những bệnh nhân DTC không có sự xâm lấn khối u tại chỗ, không có di căn và không có mô học ác tính liên quan đến nốt tuyến giáp tân sinh hiện có của họ. Thứ ba, việc giới thiệu hormone kích thích tuyến giáp tái tổ hợp (rhTSH), như một sự thay thế cho việc ngừng hormone tuyến giáp và i-ốt trong chế độ ăn uống truyền thống trước khi hủy mô, đã cho phép bệnh nhân duy trì trạng thái bình giáp. Giai đoạn suy giáp, với chất lượng cuộc sống giảm sút do ngừng sử dụng levothyroxine và i-ốt trong chế độ ăn, không còn là mối lo ngại. Sự thanh thải I¹³¹ huyết thanh qua thận xảy ra nhanh hơn ở trạng thái bình giáp so với trạng thái suy giáp. Ba phương pháp này, liên quan đến việc hủy mô tuyến giáp bằng i-ốt phóng xạ, đã thành công trong việc giảm tổn thương tuyến nước bọt bằng cách giảm sự sẵn có của các liều I¹³¹ độc hại cho mô trong huyết thanh lưu hành. Mặc dù có xu hướng điều trị giảm liều RAI xuống khoảng 30 đến 50 mCi, các phương pháp điều trị sử dụng 75 đến 100 mCi RAI để hủy mô vẫn thường được sử dụng. Hủy mô được coi là thành công khi xạ hình cho thấy không có sự hấp thu I¹³¹ của mô tuyến giáp và thyroglobulin huyết thanh không thể phát hiện được sau khi dùng TSH. Hủy mô tuyến giáp đã được báo cáo là đạt được hiệu quả cao hơn khi sử dụng 100 mCi RAI.

Tác dụng không mong muốn của I¹³¹

Bất kể các tiêu chuẩn mới trong chăm sóc DTC, các tác dụng không mong muốn thứ phát ở tuyến nước bọt vẫn sẽ được quan sát thấy, mặc dù ở mức độ và cường độ thấp hơn. Các phản ứng có hại của thuốc là các phản ứng không mong muốn phát sinh từ việc sử dụng liều thuốc bình thường đang được dùng để điều trị một bệnh. Các hậu quả thứ phát tiêu cực sau khi sử dụng RAI trong điều trị bệnh nhân ung thư tuyến giáp dễ dàng đáp ứng định nghĩa này. Việc nhận biết kịp thời các triệu chứng liên quan đến các phản ứng không mong muốn này, phổ biến nhất là tổn thương tuyến nước bọt do i-ốt phóng xạ gây ra, giúp tránh chẩn đoán sai và dẫn đến điều trị hiệu quả.

VIÊM TUYẾN NƯỚC BỌT

Trong vòng 24 đến 48 giờ sau liệu pháp RAI ban đầu, đau và sưng tuyến nước bọt thường phát triển. Thông thường, các tuyến mang tai bị ảnh hưởng, thường là cả hai bên. Một phản ứng viêm được khởi phát bởi bức xạ I¹³¹ và dẫn đến viêm mạch với tổn thương thành nội mô và tăng tính thấm thành mạch. Sự thoát ra của các thành phần mạch máu, chất lỏng và tế bào cùng với các cytokine của chúng, dẫn đến sưng và đau tuyến nước bọt trên lâm sàng của bệnh nhân, hầu như luôn luôn là thoáng qua. Vấn đề tức thời này đã được báo cáo xảy ra ở tới 50% số người nhận phương pháp hủy mô bằng i-ốt phóng xạ này. Thật không may, không có dữ liệu nào về liều RAI thấp và cao cũng như mối quan hệ của chúng với tần suất của viêm tuyến nước bọt ngay sau khi dùng I¹³¹. Giai đoạn sưng và đau tuyến nước bọt tạm thời này trùng với giai đoạn tăng hoạt độ phóng xạ của bệnh nhân mà trước đây yêu cầu phải cách ly bệnh nhân.

Hoạt động bài tiết của thận và nước bọt nhanh chóng phát huy tác dụng và làm giảm nồng độ I¹³¹ trong huyết thanh. Trong một khoảng thời gian ngắn, thành nội mô mạch máu tái lập lại gradient tính thấm bình thường của nó. Sự thoát mạch bất thường chấm dứt và các yếu tố viêm trong tuyến giảm dần. Đau và sưng giảm trong vòng vài ngày, và bệnh nhân thường bước vào một giai đoạn không có triệu chứng, có thể là tạm thời hoặc vĩnh viễn.