[Sách Dịch] Các Cấp cứu Nội tiết. Chương 8. Cấp cứu sau phẫu thuật tuyến giáp: xử trí tổn thương khí quản và thực quản

Sách Dịch: Các Trường Hợp Cấp Cứu Về Nội Tiết, Ấn Bản Thứ Nhất
Dịch & Chú Giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

CHƯƠNG 8. CẤP CỨU SAU PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP: XỬ TRÍ TỔN THƯƠNG KHÍ QUẢN VÀ THỰC QUẢN
Post-Thyroidectomy Emergencies: Management of Tracheal and Esophageal Injuries 
Gustavo Romero-Velez and Randall P. Owen
Endocrine Emergencies, Chapter 8, 81-90

MỤC LỤC CHƯƠNG

Giới thiệu

Tuyến giáp có thể bị ảnh hưởng bởi các bệnh lý lành tính và ác tính cần đến phẫu thuật tuyến giáp. Khoảng 150.000 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp được thực hiện mỗi năm tại Hoa Kỳ. Thủ thuật phổ biến này có tỷ lệ bệnh tật và tử vong thấp, đặc biệt khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm từ trung bình đến cao so với những người thực hiện ít hơn ba ca phẫu thuật cắt tuyến giáp mỗi năm. Tuy nhiên, tổn thương thực quản hoặc khí quản trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng, bao gồm cả tử vong.

Những tiến bộ trong phẫu thuật tuyến giáp đã làm cho đây trở thành một cuộc mổ an toàn. So với năm 1850 khi tỷ lệ tử vong là 40%, hiện nay con số này tiến gần đến 0%. Mặc dù tử vong sau phẫu thuật cắt tuyến giáp là một biến cố hiếm gặp, nó vẫn có thể xảy ra. Gomez-Ramirez trong một nghiên cứu bao gồm 30.495 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp từ 26 trung tâm khác nhau đã tìm thấy 20 trường hợp tử vong. Hầu hết các ca tử vong được cho là do các biến chứng đường thở bao gồm tổn thương khí quản và tụ máu vùng cổ gây suy hô hấp. Nhiễm trùng huyết thứ phát sau tổn thương thực quản cũng được ghi nhận là nguyên nhân tử vong ở một bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này. Điều quan trọng cần đề cập là một nửa số ca tử vong trong loạt ca này có liên quan đến bướu giáp sau xương ức.

Tỷ lệ bệnh tật sau phẫu thuật cắt tuyến giáp cũng thấp, với tỷ lệ biến chứng chung từ 3% đến 5%. Các biến chứng thường gặp bao gồm nhiễm trùng vết mổ (0,02% đến 0,5%), tụ máu (0,3% đến 4,3%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược thoáng qua (1% đến 2%), liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược vĩnh viễn (dưới 1%), suy cận giáp thoáng qua (1,6% đến 50%), suy cận giáp vĩnh viễn (0% đến 13%), và rò dưỡng chấp (dưới 1%).

Tổn thương khí quản và thực quản cũng có thể xảy ra; tuy nhiên, tỷ lệ này thấp đến mức chỉ có một vài báo cáo ca và chuỗi ca trong y văn có thể giúp chúng ta hiểu, chẩn đoán và điều trị những vấn đề này. Hầu hết các báo cáo đều đồng ý rằng biến chứng này hiếm gặp đến nỗi các phẫu thuật viên nhiều nhất cũng chỉ gặp một ca trong suốt sự nghiệp của mình.

Khí quản

GIẢI PHẪU

Điều quan trọng là phải nhận thức rõ về giải phẫu khí quản để hiểu rõ hơn về sinh lý bệnh của các tổn thương gây ra trong quá trình phẫu thuật cắt tuyến giáp.

Khí quản là một cấu trúc hình ống nối không khí bên ngoài với nhu mô phổi. Nó có chiều dài trung bình 11,8 cm, bắt đầu từ sụn nhẫn và kết thúc tại carina (ngã ba khí phế quản). Dọc theo đường đi, nó được cấu tạo bởi 18 đến 22 vòng sụn hình chữ D với sụn hình chữ C ở phía trước và thành màng ở phía sau. Mặt sau của khí quản có mối quan hệ mật thiết với thực quản, được ngăn cách bởi cơ khí quản.

Có ba thành phần trong giải phẫu khí quản mà các phẫu thuật viên tuyến giáp cần đặc biệt chú ý vì những yếu tố này có thể đóng một vai trò quan trọng trong các tổn thương khí quản. Yếu tố đầu tiên là mối quan hệ đã được biết rõ giữa khí quản và tuyến giáp. Eo tuyến giáp bắt chéo phía trước khí quản ở vị trí vòng sụn khí quản thứ hai đến thứ ba. Mối quan hệ gần gũi này làm cho khí quản dễ bị cả tổn thương trực tiếp trong quá trình phẫu tích và bị xâm lấn bởi các khối u tuyến giáp có thể cần phải cắt bỏ toàn khối.

Cùng với sự gần gũi giữa khí quản và tuyến giáp là hệ thống mạch máu chung. Hai cấu trúc này được cung cấp máu bởi động mạch giáp dưới. Tổn thương hệ thống mạch máu của khí quản có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ khí quản và cùng với đó là thủng. Các nhánh khí quản xuất phát từ đoạn gần của động mạch giáp dưới tiếp cận thành khí quản từ hai bên và cho ra các nhánh trên và dưới nối với bên đối diện. Với cấu hình mạch máu này, việc phẫu tích chu vi khí quản hơn 1 đến 2 cm có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ.

Yếu tố cuối cùng của giải phẫu khí quản đáng được đề cập là thành khí quản mỏng manh; độ dày của nó trung bình là 3 mm. Việc hiểu rõ những sự thật và mối quan hệ giải phẫu này là rất quan trọng để phẫu thuật tuyến giáp một cách an toàn và ngăn ngừa những tổn thương không đáng có.

TỶ LỆ MẮC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Tỷ lệ thực sự của tổn thương khí quản trong phẫu thuật cắt tuyến giáp vẫn chưa được biết rõ. Gosnell và cộng sự trong một nghiên cứu bao gồm 11.917 ca phẫu thuật cắt tuyến giáp trong khoảng thời gian 45 năm tại một cơ sở duy nhất đã tìm thấy bảy trường hợp, với tỷ lệ là 0,06%. Trong một nghiên cứu từ năm 2018 của Tartaglia và cộng sự, một tổng quan y văn sâu rộng chỉ tìm thấy 16 bệnh nhân được báo cáo. Một số tác giả cho rằng mặc dù đây là một biến chứng hiếm gặp, nó lại ít được báo cáo.

Như đã đề cập trước đó, việc báo cáo các tổn thương khí quản đến từ các báo cáo ca và chuỗi ca. Các yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện của nó đã được đưa ra. Các yếu tố liên quan đến thành khí quản là: bướu giáp nhiễm độc gây chèn ép khí quản lâu dài, theo thời gian có thể gây nhuyễn khí quản; giới tính nữ vì thành khí quản mỏng hơn; và bướu giáp đa nhân sẽ gây ra xơ hóa dữ dội làm cho mặt phẳng phẫu tích khó khăn hơn. Việc co kéo tuyến giáp quá mức khi phẫu tích dây chằng Berry có thể gây biến dạng khí quản, làm lộ bề mặt sau-bên ra để bị tổn thương. Thực tế, đôi khi phẫu thuật viên có thể bị nhầm lẫn về giải phẫu khi áp dụng lực kéo và xoay quá mức lên tuyến giáp. Phần màng của khí quản có thể bị lộ ra và hướng lên phía phẫu thuật viên và có thể dễ dàng bị xuyên thủng nếu phẫu thuật viên không nhận biết.

Các yếu tố liên quan đến việc thay đổi nguồn cung cấp máu cho khí quản là: đặt nội khí quản không đúng cách hoặc kéo dài; áp lực cuff cao cản trở việc cung cấp máu đầy đủ; và chảy máu trong mổ với việc sử dụng nhiều thiết bị dao điện có thể gây tổn thương nhiệt. Tụ máu được cho là gây chèn ép và giảm cung cấp mạch máu. Nhiễm trùng thứ phát của khối tụ máu hoặc nhiễm trùng sâu tại vị trí phẫu thuật nguyên phát cũng có thể dẫn đến hoại tử và thủng khí quản.

Một yếu tố góp phần khác được báo cáo là sự gia tăng đột ngột áp lực trong lồng ngực với nghiệm pháp Valsalva. Điều này được giả thuyết là tác động lên một thành khí quản đã yếu sẵn dẫn đến thủng. Một số tác giả đề nghị bệnh nhân nên kiêng các hoạt động gắng sức trong vài tuần sau mổ và kiểm soát tốt việc ho và hắt hơi.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Có hai biểu hiện chính của tổn thương khí quản đã được báo cáo: một là phát hiện tình cờ trong mổ và hai là biểu hiện muộn đáng sợ hơn có thể xảy ra vài ngày đến vài tuần sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân có tràn khí dưới da sau phẫu thuật cắt tuyến giáp nên được xem là có vỡ khí quản cho đến khi được chứng minh ngược lại.

Các dấu hiệu tiền phẫu đáng lo ngại về sự xâm lấn của khối u ác tính vào khí quản bao gồm ho, khàn tiếng, ho ra máu và khó thở. Nội soi thanh quản bằng ống mềm đôi khi có thể cho thấy sự xâm lấn khí quản, nhưng thường cần chụp cắt lớp vi tính (CT) cắt lát mỏng qua khí quản để xác định sự xâm lấn. Nếu sự xâm lấn vẫn chưa chắc chắn tại thời điểm phẫu thuật, thì nên thực hiện nội soi khí quản ngay từ đầu cuộc mổ. Tác giả (Owen) nhận thấy kỹ thuật tốt nhất là đặt một mặt nạ thanh quản (LMA) sau đó đưa ống soi sợi quang qua LMA để kiểm tra thanh quản và thành khí quản. Kỹ thuật này phù hợp với một khối u xâm lấn tối thiểu và đường thở thông thoáng rộng rãi, trong khi một khối u đã xâm nhập sâu vào khí quản và gây tắc nghẽn đường thở gần hoàn toàn nên được xử trí bằng cách mở khí quản khi bệnh nhân tỉnh ở vị trí dưới khối u, hoặc nên cân nhắc sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể nếu không thể đặt ống mở khí quản do tính chất lan rộng của khối u.

Ung thư tuyến giáp biệt hóa tốt hiếm khi xâm lấn các mô khác; tuy nhiên, khi điều này xảy ra, vẫn còn tranh cãi về việc liệu xử trí phẫu thuật nên bao gồm việc loại bỏ các cấu trúc bị ảnh hưởng hay liệu khối u nên được “cạo bỏ” với khả năng để lại bờ rìa dương tính vi thể. Nhìn chung, việc cạo khối u khỏi khí quản là chấp nhận được nếu không còn bệnh đại thể và khí quản không bị xuyên thủng. Trong trường hợp cắt bỏ toàn khối khí quản, có thể cố gắng tái tạo thì đầu nếu ít hơn sáu vòng sụn bị ảnh hưởng. Trong các trường hợp khác, có thể cần tái tạo bằng vạt hoặc mở khí quản vĩnh viễn.