[Sách Dịch] Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. CHƯƠNG 8. Các Kỹ Thuật Cắt Đốt Nhanh

Cẩm nang Hô hấp Can thiệp. Practical Guide to Interventional Pulmonology
Bản quyền (C) 2024 Nhà xuất bản Elsevier.
Ts.Bs. Lê Nhật Huy – Ths.Bs. Lê Đình Sáng (Dịch và chú giải)

CHƯƠNG 8. Các Kỹ Thuật Cắt Đốt Nhanh
Rapid Ablative Techniques
Donald R. Lazarus
Practical Guide to Interventional Pulmonology, 8, 77-88

GIỚI THIỆU

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh là những liệu pháp nhiệt khác nhau được sử dụng để điều trị các bệnh lý nội phế quản và có tác dụng gần như ngay lập tức. Các kỹ thuật này bao gồm laser, dao điện và đông huyết tương argon (APC). Chúng phù hợp nhất cho các tổn thương trong lòng đường thở gây tắc nghẽn hoặc ho ra máu. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh có thể được sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với các kỹ thuật cắt đốt tác dụng chậm và cắt lọc cơ học. Chương này sẽ thảo luận ngắn gọn về các chỉ định chung và những lưu ý về kỹ thuật đối với các kỹ thuật cắt đốt nhanh, sau đó cung cấp thông tin chi tiết hơn về từng phương pháp trong ba phương pháp cắt đốt nhanh thường được sử dụng. Cắt lọc cơ học và các kỹ thuật cắt đốt tác dụng chậm sẽ được đề cập ở các phần khác trong cuốn sách này.

NHỮNG LƯU Ý CHUNG VỀ CÁC KỸ THUẬT CẮT ĐỐT NHANH

Chỉ định chung

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh chủ yếu được chỉ định để điều trị giảm nhẹ các tổn thương trong lòng đường thở trung tâm. Chúng có hiệu quả đối với tình trạng tắc nghẽn do cả tổn thương ác tính và lành tính, miễn là tắc nghẽn do bệnh lý trong lòng phế quản gây ra. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh không được chỉ định để điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm (CAO) chủ yếu do chèn ép từ bên ngoài. Các tổn thương phức tạp có cả chèn ép từ bên ngoài và tắc nghẽn trong lòng phế quản được điều trị tối ưu bằng liệu pháp đa mô thức, bao gồm các kỹ thuật cắt đốt nhanh cho thành phần trong lòng phế quản, sau đó là nong cơ học hoặc đặt stent cho phần tắc nghẽn còn lại sau khi đã cắt đốt phần tổn thương trong lòng phế quản. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh cũng rất hiệu quả đối với tình trạng ho ra máu bắt nguồn từ một nguồn trong lòng đường thở trung tâm. Các kỹ thuật cắt đốt nhanh cũng đã được sử dụng để kiểm soát tại chỗ các khối u nội phế quản xâm lấn tối thiểu khi các liệu pháp đã được công nhận và mang tính triệt để hơn như phẫu thuật hoặc xạ trị bị chống chỉ định.

Những lưu ý chung về kỹ thuật

Một số đặc điểm giải phẫu của tổn thương nội phế quản có thể dự đoán sự phù hợp của chúng để điều trị bằng các kỹ thuật cắt đốt nhanh. Quan trọng nhất là thành phần chủ yếu nằm trong lòng phế quản. Sự hiện diện của nhu mô phổi bình thường ở phía xa tổn thương tắc nghẽn với nguồn cung cấp máu ở phía xa còn nguyên vẹn cũng rất quan trọng. Các tổn thương có cuống hoặc dạng polyp là những đối tượng phù hợp hơn cho các kỹ thuật cắt đốt nhanh so với các tổn thương không cuống. Cũng cần nhận thấy rằng các tổn thương ở đường thở trung tâm là phù hợp nhất để cắt đốt nhanh, và ngược lại, các tổn thương ở thùy trên khó điều trị hơn bằng các phương pháp này.

Các kỹ thuật cắt đốt nhanh có thể được sử dụng với cả ống soi phế quản cứng và mềm. Ưu điểm của việc cắt đốt qua ống soi phế quản cứng bao gồm kiểm soát đường thở tốt hơn, có sẵn các lựa chọn điều trị bổ sung, hút tốt hơn và khả năng cô lập vùng chảy máu trong khi vẫn thông khí cho phổi đối bên. Ưu điểm của việc cắt đốt bằng ống soi phế quản mềm bao gồm sự quen thuộc với hầu hết các bác sĩ chuyên khoa hô hấp, dễ sử dụng, tiếp cận tốt hơn các đường thở ở xa và các thùy trên, và khả năng can thiệp qua ống nội khí quản khi cần thiết. Trong thực tế, việc đưa ống soi phế quản mềm qua ống soi cứng cho phép bác sĩ can thiệp tận dụng được ưu điểm của cả hai kỹ thuật khi đặt nội khí quản bằng ống soi cứng được sử dụng như phương thức điều trị ban đầu.

Vì tất cả các liệu pháp cắt đốt nhanh được thảo luận ở đây đều sử dụng năng lượng nhiệt để phá hủy các tổn thương nội phế quản và cầm máu, phân suất oxy hít vào (FIO2​) phải được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn để giảm nguy cơ cháy đường thở. Ngoài việc giảm FIO2​, nên thường xuyên thông khí hoặc hút các khí sinh ra do phá hủy mô bằng nhiệt vì các khí này có thể dễ bay hơi và bốc cháy nếu tồn tại ở nồng độ cao. Ngoài ra, dòng điện được sử dụng để cắt đốt bằng dao điện và APC cần có tấm điện cực trung tính và có thể ảnh hưởng đến chức năng của các thiết bị y tế cấy ghép. Laser có thể được ưu tiên ở những bệnh nhân có các thiết bị như vậy nếu khả thi. Nhân sự cho nội soi phế quản điều trị yêu cầu các kỹ thuật cắt đốt nên bao gồm tối thiểu một điều dưỡng, một kỹ thuật viên và bác sĩ nội soi. Thường thì nên thực hiện các ca phức tạp với sự hỗ trợ của bác sĩ gây mê nếu nhu cầu cắt đốt được nhận định trước. Nội soi phế quản điều trị tắc nghẽn đường thở trung tâm ác tính sử dụng an thần mức độ vừa có tỷ lệ biến chứng cao hơn so với nội soi phế quản sử dụng gây mê toàn thân.

LASER

Nguyên tắc chung của nội soi phế quản bằng Laser

Laser là từ viết tắt của light amplification by stimulated emission of radiation (khuếch đại ánh sáng bằng phát xạ kích thích). Có ba đặc tính của ánh sáng laser làm cho nó hữu ích trong y học. Thứ nhất, nó là đơn sắc—có một bước sóng và một màu duy nhất. Laser cũng có tính kết hợp, cho thấy một chùm tia được hội tụ chặt chẽ. Cuối cùng, laser có tính chuẩn trực, nghĩa là chùm tia vẫn hẹp khi đi xa. Ánh sáng laser có thể tương tác với mô theo nhiều cách khác nhau. Chúng bao gồm chuyển đổi thành năng lượng nhiệt, kích thích các phản ứng sinh hóa trong mô, và bị phản xạ hoặc tán xạ trên bề mặt mô. Bước sóng của laser quyết định hiệu ứng nào là chủ yếu, và hầu hết các loại laser được sử dụng trong nội soi phế quản là những loại tạo ra hiệu ứng nhiệt trên mô, dẫn đến cắt, đông máu và bốc hơi hóa.

Để laser hữu ích trong nội soi phế quản, cần có một hệ thống dẫn truyền cho phép sử dụng nó trong đường thở. Hầu hết các loại laser được sử dụng trong nội soi phế quản có thể được truyền qua sợi quang, và có sẵn cả đầu dò cứng và mềm. Tỷ lệ giữa hệ số hấp thụ và tán xạ trong mô mềm cũng quyết định hiệu ứng của một loại laser nhất định. Sự hấp thụ tăng lên so với tán xạ tạo ra hiệu ứng cắt, trong khi sự tán xạ tăng lên dẫn đến đông máu nhiều hơn. Hiệu ứng trên mô cũng được quyết định bởi công suất, thời gian tiếp xúc và khoảng cách từ mô đến sợi laser. Laser CO2​ là loại đầu tiên được sử dụng trong y học và vẫn phổ biến trong chuyên khoa tai mũi họng do khả năng cắt với độ chính xác cao. Tuy nhiên, tiện ích của nó trong nội soi phế quản bị hạn chế vì nó không phù hợp để truyền qua sợi quang và yêu cầu một hệ thống dẫn truyền cứng, đồng thời khả năng cầm máu cũng kém do độ xuyên thấu rất nông. Laser neodymium:yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) là loại được sử dụng và nghiên cứu phổ biến nhất trong nội soi phế quản. Nó có khả năng đông máu và thậm chí bốc hơi hóa mô rất tốt, và bước sóng ngắn hơn của nó phù hợp để truyền qua các sợi quang mềm. Các loại laser khác được sử dụng trong nội soi phế quản bao gồm neodymium:yttrium aluminum perovskite (Nd:YAP), holmium:yttrium aluminum garnet (Ho:YAG), argon, thulium và laser diode. Mỗi loại có các hiệu ứng mô riêng biệt được quyết định bởi bước sóng của ánh sáng được sử dụng và cách nó tương tác với các mô. Các đặc điểm của một số loại laser y tế thường được sử dụng được tóm tắt trong Bảng 8.1.

Chuẩn bị trước thủ thuật

Như đã thảo luận trước đó, việc lựa chọn bệnh nhân để cắt đốt bằng laser qua nội soi phế quản nên bắt đầu bằng việc đánh giá tổn thương. Các tổn thương lồi trong lòng đường thở trung tâm là lý tưởng. Tình trạng hô hấp của bệnh nhân cũng cần được đánh giá để xác định xem bệnh nhân có thể chịu đựng được tình trạng thiếu oxy hay không vì việc sử dụng laser an toàn đòi hỏi FIO2​ phải được giảm xuống 40% hoặc thấp hơn. Vì laser cung cấp năng lượng nhiệt bằng ánh sáng chứ không phải điện, laser an toàn để sử dụng ở những bệnh nhân có máy tạo nhịp tim hoặc các thiết bị tim cấy ghép khác.