Khí máu và các Xét nghiệm trong Hồi sức Cấp cứu, Ấn bản thứ 3. Chương 3: Diễn giải kết quả khí máu tĩnh mạch, mao mạch và máu dây rốn

Khí máu và các Xét nghiệm trong Hồi sức Cấp cứu, Ấn bản thứ 3
(Blood Gases and Critical Care Testing, Third Edition)
Tác giả: Toffaletti, John G., PhD – Nhà xuất bản Elsevier – Biên dịch: Ths.Bs Lê Đình Sáng

Chương 3: Diễn giải kết quả khí máu tĩnh mạch, mao mạch và máu dây rốn
Interpreting blood gas results on venous, capillary, and umbilical cord blood
John G. Toffaletti, PhD; Craig R. Rackley, MD
Blood Gases and Critical Care Testing, Chapter 3, 53-63

Sự khác biệt sinh lý giữa máu động mạch và tĩnh mạch đối với các phép đo khí máu và kiềm-toan

Hơn bất kỳ chất phân tích nào khác, pO₂, pCO₂, và pH thay đổi rõ rệt từ máu động mạch sang máu tĩnh mạch. Mặc dù pH dường như chỉ thay đổi một chút (ví dụ, từ 7,40 xuống 7,37 = chênh lệch 0,4%), nồng độ ion H thực tế lại có sự thay đổi tương đối lớn hơn nhiều, đi từ 3,98×10⁻⁸ đến 4,27×10⁻⁸, tăng 7%. Máu động mạch gần như luôn được ưu tiên hơn máu tĩnh mạch để phân tích khí máu về pH, pCO₂, và pO₂ vì những lý do sau:

• pO₂ động mạch cho biết khả năng của phổi trong việc oxy hóa, hay cân bằng, máu với không khí phế nang.
• Máu động mạch cung cấp một chỉ số về oxy và chất dinh dưỡng sẽ được cung cấp cho các mô và tế bào.
• Thành phần của máu động mạch là nhất quán trên toàn bộ hệ tuần hoàn.

Vì máu tĩnh mạch thông thường được lấy từ tĩnh mạch cánh tay chỉ đại diện cho chuyển hóa oxy ở cánh tay, máu tĩnh mạch đại diện cho chuyển hóa oxy và carbon dioxide của một phần lớn hơn của cơ thể đòi hỏi phải lấy máu tĩnh mạch “trung tâm” hoặc “hỗn hợp”. Máu tĩnh mạch trung tâm được lấy từ một catheter tĩnh mạch trung tâm được đặt ở ngoại vi cánh tay hoặc trực tiếp vào tĩnh mạch dưới đòn hoặc tĩnh mạch cảnh và đầu cuối nằm ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tâm nhĩ phải. Một đường truyền tĩnh mạch trung tâm cũng cho phép truyền dịch, thuốc, hoặc dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm. Máu tĩnh mạch hỗn hợp được lấy từ một catheter động mạch phổi được đưa qua một trong các tĩnh mạch trung tâm chính (dưới đòn, cảnh trong, đùi) để cuối cùng đến động mạch phổi. Một catheter động mạch phổi lấy mẫu hỗn hợp máu tĩnh mạch trở về từ toàn bộ tuần hoàn tĩnh mạch: đầu và tay (qua tĩnh mạch chủ trên), ruột và các chi dưới (qua tĩnh mạch chủ dưới), và các tĩnh mạch vành (qua xoang vành). Một catheter động mạch phổi cũng cho phép đo trực tiếp áp lực động mạch phổi và áp lực mao mạch phổi bít, và nó có thể được sử dụng để ước tính cung lượng tim. Cả máu tĩnh mạch hỗn hợp và máu động mạch đều cần thiết khi xác định các thông số như P50 và tiêu thụ oxy (VO₂).

Diễn giải giá trị khí máu tĩnh mạch

Máu động mạch được lấy trong điều kiện yếm khí là mẫu chuẩn cho các phép đo khí máu để diễn giải tình trạng kiềm-toan và oxy hóa. Vì chọc động mạch là thủ thuật xâm lấn, đau và đòi hỏi kỹ năng đặc biệt, khí máu tĩnh mạch thường được sử dụng để diễn giải tình trạng kiềm-toan từ kết quả pH và pCO₂. Như đã mô tả ở nơi khác, máu tĩnh mạch có thể được lấy dưới dạng máu ngoại vi từ một lần chọc tĩnh mạch thông thường, hoặc dưới dạng máu tĩnh mạch trung tâm hoặc hỗn hợp từ một catheter tĩnh mạch trung tâm hoặc catheter động mạch phổi hiện có.

Các giá trị khí máu trên máu động mạch đã được xác nhận bởi nhiều nghiên cứu hơn, và các bác sĩ lâm sàng quen thuộc hơn với các khoảng tham chiếu trên máu động mạch. Tuy nhiên, ngày càng có nhiều sự quan tâm đến việc sử dụng kết quả khí máu tĩnh mạch, đặc biệt là để diễn giải kiềm-toan. Sự quan tâm đến xét nghiệm khí máu tĩnh mạch đến từ cả những khó khăn trong việc lấy máu động mạch đã đề cập trước đó và sự sẵn có của phương pháp đo oxy xung không xâm lấn đáng tin cậy để đánh giá tình trạng oxy hóa động mạch. Vì nhiều lý do, kết quả pO₂ trên máu tĩnh mạch vừa không chính xác vừa không có giá trị lâm sàng vì oxy đã được các mô chiết xuất từ máu động mạch. Một nhược điểm chung của máu tĩnh mạch là thành phần của nó hơi khác nhau tùy thuộc vào nguồn gốc.

Máu tĩnh mạch lấy bằng cách chọc tĩnh mạch ngoại vi là ít xâm lấn nhất và đại diện cho sự chuyển hóa và trao đổi khí ở cánh tay. Máu tĩnh mạch trung tâm là hỗn hợp máu tĩnh mạch từ nửa trên của cơ thể. Máu được lấy từ catheter động mạch phổi là xâm lấn nhất và là hỗn hợp máu tĩnh mạch trở về từ toàn bộ hệ tuần hoàn. Kết quả khí máu trên máu tĩnh mạch được diễn giải tốt nhất bằng cách sử dụng kết quả khí máu tĩnh mạch để ước tính các giá trị động mạch, sau đó sử dụng các giá trị động mạch ước tính này cho các quyết định lâm sàng. Vì mục đích này, sự khác biệt động mạch-tĩnh mạch là chìa khóa. Bảng 3.1 liệt kê các chênh lệch ước tính giữa máu động mạch và tĩnh mạch:

Bảng 3.1. Các hiệu chỉnh ước tính để chuyển đổi kết quả tĩnh mạch sang kết quả động mạch

Tóm lại, đây là một số điểm về tiện ích lâm sàng của kết quả khí máu tĩnh mạch so với kết quả động mạch:

• pH, pCO₂, và HCO₃⁻ tĩnh mạch trung tâm có tương quan cao với các thông số tương tự trong máu động mạch. Trung bình, pH tĩnh mạch trung tâm thấp hơn pH động mạch ~0,03 đơn vị, và pCO₂ tĩnh mạch trung tâm cao hơn pCO₂ động mạch ~5 mmHg,
• Nồng độ HCO₃⁻ gần như giống nhau trong máu tĩnh mạch trung tâm và máu động mạch.
• Việc hiệu chỉnh các kết quả tĩnh mạch trung tâm như đã nêu ở trên sẽ càng phù hợp hơn với các giá trị trên máu động mạch. Khi được sử dụng một cách thận trọng, các kết quả pH, pCO₂, và HCO₃⁻ trên máu tĩnh mạch trung tâm là những sự thay thế chấp nhận được cho các kết quả tương tự trên máu động mạch.

Trong mọi trường hợp, không nên sử dụng kết quả pO₂ trên máu tĩnh mạch để đánh giá tình trạng oxy hóa của bệnh nhân. Đối với nhiều bệnh nhân, đo oxy xung không xâm lấn là một sự thay thế đủ chính xác cho pO₂ động mạch. Tuy nhiên, trong các tình huống nguy kịch, pO₂ trên máu động mạch là bắt buộc.

Khí máu mao mạch (sơ sinh)

Mao mạch là các mạch máu rất nhỏ (đường kính ~8 μm) nối các động mạch nhỏ nhất (tiểu động mạch) với các tĩnh mạch nhỏ nhất (tiểu tĩnh mạch). Trong các mao mạch này, có sự trao đổi khí quan trọng của oxy, carbon dioxide, các sản phẩm thải và các chất dinh dưỡng thiết yếu với các tế bào mô. Với sự trao đổi này, có các gradient từ máu động mạch đến máu tĩnh mạch: pH thấp hơn 0,02-0,03; pCO₂ cao hơn 4-5 mmHg (0,6-0,7 kPa), và pO₂ thấp hơn khoảng 60 mmHg (8 kPa).