Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 14: Vỏ thượng thận và các rối loạn liên quan

Walter L. Miller; Christa E. Flück; David T. Breault; Brian J. Feldman
The Adrenal Cortex and Its Disorders
Sperling Pediatric Endocrinology, 14, 425-490

Lịch sử, phôi thai học và giải phẫu học

Vỏ thượng thận sản xuất ba nhóm hormone steroid chính, điều hòa một loạt các quá trình sinh lý từ giai đoạn bào thai đến tuổi trưởng thành. Mineralocorticoid, chủ yếu là aldosterone, điều hòa sự giữ lại natri ở thận và do đó ảnh hưởng sâu sắc đến cân bằng điện giải, thể tích nội mạch và huyết áp. Glucocorticoid, chủ yếu là cortisol, được đặt tên theo hoạt tính huy động carbohydrate, nhưng chúng là những chất điều hòa sinh lý phổ biến, ảnh hưởng đến nhiều chức năng của cơ thể. Androgen tuyến thượng thận không có vai trò sinh lý nào được biết đến nhưng có vai trò trung gian trong một số đặc điểm sinh dục phụ ở phụ nữ (ví dụ, lông mu và lông nách), và sự sản xuất quá mức của chúng có thể dẫn đến nam hóa. Do đó, vỏ thượng thận rất được quan tâm vì những tác động lan tỏa từ các chất bài tiết của nó và vì các dẫn xuất của những steroid này được sử dụng rộng rãi làm dược phẩm. Các rối loạn của vỏ thượng thận, từng được cho là hiếm gặp, đang ngày càng được ghi nhận thường xuyên hơn. Các thể tăng sản thượng thận bẩm sinh (CAH) nặng ảnh hưởng đến gần 1 trên 10.000 người, và các thể rất nhẹ có thể ảnh hưởng đến 1 trên 100 người ở một số quần thể. Bệnh Cushing, từng được coi là rất hiếm trong nhi khoa, có thể ảnh hưởng đến trẻ em nhiều như người lớn. Cường aldosteron nguyên phát là một nguyên nhân phổ biến của tăng huyết áp, đặc biệt ở người lớn.

Lịch sử

Lịch sử nghiên cứu về tuyến thượng thận gần đây đã được tổng hợp lại. Tuyến thượng thận dường như được mô tả lần đầu tiên vào năm 1563 bởi nhà giải phẫu học người Ý Bartolomeo Eustaccio, người được biết đến nhiều hơn với mô tả về vòi Eustachi của tai. Sự quan tâm y học đến tuyến thượng thận như một thực thể không chỉ là một sự tò mò về giải phẫu bắt đầu vào giữa thế kỷ 19 với mô tả kinh điển của Addison về suy thượng thận và việc Brown-Sequard tạo ra các rối loạn tương tự trên động vật thực nghiệm bằng cách cắt bỏ tuyến thượng thận. Các dấu hiệu và triệu chứng của tình trạng dư thừa glucocorticoid do khối u tuyến thượng thận đã được biết đến rõ vào năm 1932, khi Cushing mô tả các khối u tuyến yên gây ra bệnh mà ngày nay được gọi là bệnh Cushing. Tác động của việc cắt bỏ tuyến thượng thận đối với chuyển hóa muối và nước đã được báo cáo vào năm 1927, Loeb đã chỉ ra rằng việc truyền nước muối giúp kéo dài sự sống của bệnh nhân Addison vào năm 1933, và đến cuối những năm 1930, Selye đã đề xuất các thuật ngữ glucocorticoid và mineralocorticoid để phân biệt hai nhóm tác động chính của các chiết xuất từ tuyến thượng thận.

Nhiều steroid tuyến thượng thận đã được phân lập một cách công phu và cấu trúc của chúng được xác định trong những năm 1930 trong các phòng thí nghiệm của Reichstein và Kendall. Nhiều trong số các steroid này đã được tổng hợp hóa học, cung cấp vật liệu tinh khiết cho mục đích thực nghiệm. Năm 1949, Kendall và Hench báo cáo rằng glucocorticoid làm giảm các triệu chứng của viêm khớp dạng thấp, điều này đã kích thích mạnh mẽ sự quan tâm đến việc tổng hợp các chất tương tự có hoạt tính dược lý mới của các steroid tự nhiên. Kendall, Reichstein và Hench đã cùng nhận giải Nobel Y học năm 1950. Cấu trúc của các steroid tuyến thượng thận khác nhau gợi ý về mối quan hệ tiền chất/sản phẩm, dẫn đến việc điều trị CAH bằng cortisone lần đầu tiên vào năm 1950 bởi cả Wilkins và Bartter. Điều này đã mở ra một kỷ nguyên sôi nổi của các nghiên cứu lâm sàng về các con đường sinh tổng hợp steroid trong một loạt các rối loạn di truyền của tuyến thượng thận và tuyến sinh dục. Mối liên hệ giữa cytochrome P450 với quá trình 21-hydroxyl hóa được xác định vào năm 1965, và một số enzyme sinh steroid sau đó đã được phân lập trong những năm 1970, nhưng phải đến khi các gen của hầu hết các enzyme này được nhân bản vào những năm 1980, người ta mới làm rõ được protein nào tham gia vào quá trình biến đổi steroid nào. Việc xác định các gen này (Bảng 14.1) sau đó đã dẫn đến sự hiểu biết về các tổn thương di truyền gây ra các rối loạn di truyền trong sinh tổng hợp steroid. Đồng thời, các nghiên cứu về tác động của hormone steroid đã dẫn đến việc phát hiện ra các thụ thể hormone steroid vào những năm 1960, nhưng phải đến khi chúng được nhân bản vào những năm 1980, sinh học của chúng mới bắt đầu được hiểu rõ.

Bảng 14.1. Đặc điểm Vật lý của các Gen Người Mã hóa cho các Enzyme Sinh steroid

mRNA, RNA thông tin.

Phôi thai học

Các tế bào của vỏ thượng thận có nguồn gốc từ trung bì, trái ngược với các tế bào của tủy thượng thận có nguồn gốc từ ngoại bì thần kinh. Ở phôi người, các tế bào tiền thân thượng thận-sinh dục lần đầu tiên xuất hiện vào khoảng tuần thứ tư của thai kỳ dưới dạng một lớp dày lên của biểu mô khoang cơ thể (hoặc trung bì trung gian) giữa mào niệu-sinh dục và mạc treo lưng (Hình 14.1). Những tế bào tiền thân này tạo ra các tế bào sinh steroid của tuyến sinh dục và vỏ thượng thận. Các tế bào thượng thận và sinh dục sau đó tách ra, với các tế bào thượng thận di chuyển ra sau phúc mạc đến cực trên của trung thận và các tế bào sinh dục di chuyển xuống dưới. Giữa tuần thứ bảy và thứ tám của quá trình phát triển, mầm thượng thận bị xâm nhập bởi các tế bào giao cảm có nguồn gốc từ mào thần kinh, tạo ra tủy thượng thận. Đến cuối tuần thứ tám, tuyến thượng thận sơ khai đã được bao bọc và liên kết rõ ràng với cực trên của thận, lúc này nhỏ hơn nhiều so với tuyến thượng thận.

Hình 14.1: Tổng quan về sự phát triển tuyến thượng thận của người. A-C, Mầm tuyến thượng thận-sinh dục phát triển vào khoảng tuần thứ 4 của thai kỳ, sau đó mầm tuyến thượng thận trở thành một cấu trúc riêng biệt rồi di chuyển ra sau phúc mạc đến cực trên của trung thận. D, Đến tuần thứ 8 đến 9 của thai kỳ, tuyến thượng thận được bao bọc, chứa các tế bào ưa crôm (màu đen) và có các vùng bào thai (FZ) và vùng trưởng thành (DZ) riêng biệt. Một số phân tử tín hiệu, yếu tố phiên mã và yếu tố tăng trưởng liên quan đến sự phát triển của tuyến thượng thận được trình bày bên dưới, mặc dù thời gian chính xác và sự tương tác của nhiều yếu tố này hiện vẫn chưa được hiểu rõ.

Vỏ thượng thận của thai nhi bao gồm một vùng “xác định” bên ngoài, là nơi chính tổng hợp glucocorticoid và mineralocorticoid, và một vùng “bào thai” lớn hơn nhiều, tạo ra các tiền chất androgen (dehydroepiandrosterone [DHEA], dehydroepiandrosterone sulfate [DHEAS]) mà nhau thai chuyển đổi thành estriol. Một vùng “chuyển tiếp” được cho là tồn tại giữa các vùng này vào cuối quá trình phát triển của thai nhi, nhưng vai trò của nó chưa rõ ràng. Tuyến thượng thận của thai nhi rất lớn so với các cấu trúc khác và tiếp tục phát triển cho đến ba tháng cuối thai kỳ (Hình 14.2). Khi sinh ra, tuyến thượng thận nặng từ 8 đến 9 g, có kích thước tương đương với tuyến thượng thận của người trưởng thành và chiếm khoảng 0,4% tổng trọng lượng cơ thể. Sau khi sinh, các tế bào của vùng bào thai trải qua quá trình apoptosis, và vùng thượng thận của thai nhi nhanh chóng thoái triển và gần như biến mất hoàn toàn sau 6 đến 12 tháng tuổi. Sau đó, sự phát triển của tuyến thượng thận tương đối chậm, do đó tuyến thượng thận chỉ chiếm 0,01% trọng lượng cơ thể ở người trưởng thành.