Sperling Nội tiết học Nhi khoa, Ấn bản thứ 5 – Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng
Sperling Pediatric Endocrinology, Fifth Edition
Tác giả: Sperling, Mark A., MD – Nhà xuất bản: Elsevier Inc.

PHẦN III. NỘI TIẾT HỌC TRẺ EM VÀ THANH THIẾU NIÊN

Chương 16. Dậy thì ở Nữ và các Rối loạn liên quan

Robert L. Rosenfield; David W. Cooke; Sally Radovick
Puberty in the Female and Its Disorders
Sperling Nội tiết học Nhi khoa, 16, 528-626

Dậy thì là giai đoạn phát triển trong đó các đặc điểm sinh dục thứ phát xuất hiện và có sự chuyển đổi từ giai đoạn chưa trưởng thành về mặt sinh dục sang giai đoạn trưởng thành. Vị thành niên là một thuật ngữ được sử dụng rộng rãi và thường đồng nghĩa với dậy thì, nhưng nó thường mang thêm ý nghĩa văn hóa như một giai đoạn trưởng thành về mặt tâm lý xã hội.

Vào giữa những năm 1960, một khái niệm chung về các yếu tố chính liên quan đến sự khởi phát dậy thì đã được thiết lập (Hình 16.1). Sự giảm nhạy cảm của “bộ điều chỉnh sinh dục” (gonadostat) của não bộ đối với cơ chế điều hòa ngược âm tính của hormone sinh dục được cho là sự kiện chính. Điều này báo hiệu cho vùng dưới đồi tiết ra các chất thần kinh-thể dịch (khi đó chưa được xác định), từ đó kích thích tuyến yên giải phóng gonadotropin. Sự gia tăng bài tiết gonadotropin, hormone tạo hoàng thể (LH) và hormone kích thích nang trứng (FSH), được cho là nguyên nhân trực tiếp làm tăng sản xuất estrogen của buồng trứng. Một mối quan hệ trưởng thành được cho là đã phát triển, trong đó nồng độ estrogen và gonadotropin trong máu được điều hòa tương hỗ thông qua bộ điều chỉnh sinh dục, giống như cách một lò sưởi được điều chỉnh bởi một bộ điều nhiệt. Tuyến tùng được xác định là có đặc tính ức chế tuyến sinh dục. Sự gia tăng bài tiết 17-ketosteroid (17-KS) của vỏ thượng thận, trở nên rõ rệt vào khoảng thời gian dậy thì (“adrenarche” – dậy thì thượng thận), được cho là do một yếu tố từ tuyến yên kích thích androgen thượng thận hiệp đồng với hormone vỏ thượng thận (ACTH).

Hình 16.1 Sơ đồ biểu diễn trục thần kinh-nội tiết-buồng trứng liên quan đến sự phát triển dậy thì bình thường. ACTH, Hormone vỏ thượng thận; CRF, yếu tố giải phóng corticotropin; FSH, hormone kích thích nang trứng; GnRH, hormone giải phóng gonadotropin; KISS, kisspeptin; LH, hormone tạo hoàng thể.

Những tiến bộ khoa học nhanh chóng kể từ năm 1965 đã cho phép kiểm chứng khái niệm này bằng những phương pháp ngày càng tinh vi. Trong thập kỷ tiếp theo, xét nghiệm miễn dịch phóng xạ (RIA), ban đầu được phát triển bởi Yalow và Berson, đã được áp dụng để đo lường gonadotropin và steroid sinh dục; hormone giải phóng gonadotropin (GnRH) cho cả LH và FSH đã được các nhóm của Guillemin và Schally phân lập, xác định và tổng hợp. Cyclic adenosine-3′,5′-monophosphate (cAMP), được Sutherland giả thuyết là trung gian cho hoạt động của các hormone peptide, đã được phát hiện là trung gian cho các tác động của gonadotropin lên nang trứng. Những bước đầu tiên trong cơ chế hoạt động của hormone steroid đã được Jensen, Gorski và các nhóm của họ xác định. Tính chất đột phá của nhiều khám phá này đã được công nhận bằng việc trao giải Nobel Y học cho Sutherland vào năm 1971 và cho Yalow, Schally và Guillemin vào năm 1977.

Quan điểm hiện tại của chúng ta về các cơ chế kiểm soát dậy thì đã được tinh chỉnh và phức tạp hơn trước, mặc dù sơ đồ trước đó vẫn đúng về mặt tổng quát. Bộ điều chỉnh sinh dục rõ ràng là một khái niệm quá đơn giản cho một hệ thống phức tạp điều chỉnh hoạt động của bộ tạo xung GnRH ở vùng dưới đồi, một mạng lưới các tế bào thần kinh GnRH được kết nối chức năng và đồng bộ hóa. Ngưỡng của bộ điều chỉnh sinh dục dường như thay đổi trong suốt thời thơ ấu theo kiểu hai pha. Khái niệm này được minh họa trong Hình 16.2. Trong phần lớn cuộc đời bào thai và chu sinh, bộ điều chỉnh sinh dục không nhạy cảm với cơ chế điều hòa ngược âm tính của hormone steroid sinh dục; tại thời điểm này, trục thần kinh-nội tiết-tuyến sinh dục non trẻ hoạt động ở mức độ của tuổi dậy thì. Bộ điều chỉnh sinh dục ngày càng trở nên nhạy cảm với cơ chế điều hòa ngược âm tính trong giai đoạn sơ sinh nhưng chỉ trở nên rất nhạy cảm vào giữa thời thơ ấu, lúc này hoạt động của bộ tạo xung GnRH là tối thiểu. Trong giai đoạn tiền dậy thì muộn, bộ điều chỉnh sinh dục bắt đầu giảm bớt sự ức chế. Điều này cho phép bắt đầu dậy thì. Sự thay đổi ngưỡng ban đầu cho phép tăng cường bài tiết GnRH theo từng đợt. Sau đó là sự gia tăng nhạy cảm của các tế bào gonadotropic của tuyến yên với GnRH. Sự thay đổi trong bài tiết LH và FSH lần đầu tiên có thể phát hiện được trong khi ngủ. Dần dần, các tuyến sinh dục ngày càng nhạy cảm với sự kích thích của gonadotropin, phát triển với tốc độ nhanh hơn và làm tăng nồng độ hormone steroid sinh dục trong huyết tương một cách bền vững. Một số hiện tượng này hiệp đồng với các hiện tượng khác, do đó xảy ra sự tự khuếch đại và tốc độ thay đổi tăng nhanh. Cuối cùng, ngưỡng giải phóng gonadotropin thay đổi đủ để bao gồm một cơ chế điều hòa ngược dương tính.

Hình 16.2. Sự thay đổi nồng độ gonadotropin và hormone sinh dục trong huyết thanh từ giai đoạn bào thai đến khi trưởng thành trong mối quan hệ với độ nhạy cảm biểu kiến của “bộ điều chỉnh sinh dục” của hệ thần kinh trung ương đối với tác động điều hòa ngược âm tính của hormone sinh dục và các sự kiện nội tiết tiềm ẩn. FSH, Hormone kích thích nang trứng; GnRH, hormone giải phóng gonadotropin; LH, hormone tạo hoàng thể.(Chỉnh sửa từ Grumbach, M., Grave, C., Mayer, F. (Eds.) (1974), The Control of the Onset of Puberty. New York, John Wiley & Sons.)