CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CÁC TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶP, ẤN BẢN THỨ 7
(Differential Diagnosis of Common Complaints, Seventh Edition)
Tác giả: Seller, Robert H., MD – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch: Ths.Bs. Lê Đình Sáng

Chương 31: Phù chân

Swelling of the Legs
Robert H. Seller, MD; Andrew B. Symons, MD, MS
Differential Diagnosis of Common Complaints, 31, 369-378

Sưng một hoặc cả hai chân là một triệu chứng thường gặp. Các nguyên nhân phổ biến là các tình trạng phù toàn thân (suy tim, hội chứng thận hư, và xơ gan), viêm tắc tĩnh mạch cấp và mạn tính, suy tĩnh mạch mạn tính, viêm mô tế bào, phù bạch huyết, và thuốc, cũng như các yếu tố cơ học, chẳng hạn như tư thế phụ thuộc và quần áo bó chặt. Tăng áp động mạch phổi do bệnh phổi nội tại (ví dụ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) hoặc ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn cũng có thể gây phù chân mạn tính. Mặc dù có nhiều nguyên nhân và sinh lý bệnh phức tạp, việc chẩn đoán được đơn giản hóa bằng cách xác định xem một hay cả hai chân bị ảnh hưởng, khởi phát đột ngột hay từ từ, có đau hay không, và có các triệu chứng đi kèm khác hay không. Chắc chắn nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân một bên là suy tĩnh mạch mạn tính, và các nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân hai bên là các tình trạng phù toàn thân (suy tim, hội chứng thận hư, và xơ gan), suy tĩnh mạch, tư thế phụ thuộc, và phù bạch huyết nguyên phát.

Cơ địa bệnh nhân

Phù bạch huyết nguyên phát (primary lymphedema) là một khiếm khuyết di truyền trong hệ bạch huyết gây ra bởi sự thiểu sản, bất sản, hoặc giãn các mạch bạch huyết. Ở trẻ sơ sinh, phù một bên chân được gọi là phù bạch huyết bẩm sinh (congenital lymphedema) và là do một dạng của phù bạch huyết nguyên phát. Nếu sưng chân trở nên rõ ràng vào khoảng 10 tuổi, nó được gọi là phù bạch huyết tuổi dậy thì (lymphedema praecox). Viêm tắc tĩnh mạch do chấn thương, viêm mô tế bào, viêm khớp, và hội chứng khoang (compartment syndromes) cũng gây phù chân một bên ở trẻ em. Cũng ở trẻ em, phù chân hai bên thường do một bệnh toàn thân (systemic illness), chẳng hạn như viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư, giảm protein máu, hoặc phù bạch huyết nguyên phát.

Phù một bên hoặc hai bên ở thanh thiếu niên hoặc phụ nữ lớn tuổi có thể do quần áo bó chặt như quần jean bó, quần tất, và (hiếm khi) nịt bít tất. Ở một người chạy bộ, sự khởi phát đột ngột của sưng bắp chân đau gợi ý vỡ cơ sinh đôi (ruptured gastrocnemius muscle), trong khi đau và sưng không liên tục ở cẳng chân hoặc bắp chân gợi ý hội chứng khoang. Phù một bên hoặc hai bên ở cẳng chân có thể do các dải thun dùng để cố định gân.

Ở phụ nữ béo phì, sự phát triển của sưng chân hai bên không bao gồm bàn chân gợi ý phù mỡ (lipedema), xảy ra gần như độc quyền ở phụ nữ và là sự lắng đọng mỡ đối xứng và hai bên ở chi dưới. Bàn chân không bị ảnh hưởng trong phù mỡ, trong khi ở phù bạch huyết, sưng bắt đầu ở phần xa nhất của bàn chân; kiểu hình này phân biệt hai tình trạng này.

Ở một người nghiện rượu mạn tính, phù hai bên chân gợi ý rằng nó là do xơ gan (cirrhosis) có hoặc không có cổ trướng. Ở bệnh nhân tiểu đường, sưng một bên và hiếm khi hai bên chân gợi ý viêm mô tế bào (cellulitis), đặc biệt là nếu nó đi kèm với nóng và ấn đau. Sưng chân do suy tĩnh mạch (venous insufficiency) phổ biến hơn ở phụ nữ, và thường có tiền sử giãn tĩnh mạch ở các thành viên nữ trong gia đình của những phụ nữ bị ảnh hưởng. Ở những bệnh nhân bị suy tim (heart failure) hoặc xơ gan, phù chân hai bên thường là một biểu hiện của bệnh toàn thân. Ở những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp (rheumatoid arthritis), sưng một bên bắp chân đau có thể do vỡ nang Baker, đôi khi được gọi là giả viêm tắc tĩnh mạch (pseudophlebitis). Sưng trước xương chày cục bộ ở bệnh nhân có nhịp tim nhanh, lồi mắt, hoặc các dấu hiệu hoặc triệu chứng khác của cường giáp gợi ý phù niêm trước xương chày (pretibial myxedema), là một dấu hiệu hiếm gặp trong cường giáp.

Sưng một bên cẳng chân có thể là triệu chứng ban đầu ở những bệnh nhân bị sarcoma Kaposi (Kaposi’s sarcoma), phổ biến hơn trong hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS).

Tính chất triệu chứng

Sưng một bên cẳng chân hoặc bắp chân gợi ý các quá trình cơ học hoặc viêm cục bộ. Chúng bao gồm phù bạch huyết (lymphedema), suy tĩnh mạch (venous insufficiency) (nguyên nhân phổ biến nhất của phù chân một bên), viêm tắc tĩnh mạch (thrombophlebitis), viêm mô tế bào (cellulitis), vỡ cơ sinh đôi (ruptured gastrocnemius muscle), hội chứng khoang, vỡ nang Baker (ruptured Baker’s cyst), và chỉ hiếm khi là một rò động tĩnh mạch (arteriovenous fistula) mắc phải hoặc di truyền. Sưng chân hai bên thường do các tình trạng toàn thân, bao gồm suy tim (heart failure), hội chứng thận hư (nephrotic syndrome), xơ gan (cirrhosis), giảm albumin máu (hypoalbuminemia), viêm cầu thận cấp (acute glomerulonephritis), thuốc (drugs) (Bảng 31.1), quần áo bó chặt, và tư thế phụ thuộc (prolonged dependency) của chân kéo dài. Các nguyên nhân ít phổ biến hơn của sưng chân hai bên bao gồm phù vô căn (idiopathic edema), phù mỡ (lipedema), phù bạch huyết nguyên phát (primary lymphedema), và tiếp xúc với nhiệt độ khắc nghiệt (extremes of temperature).

Bảng 31.1. Các loại thuốc liên quan đến gây phù

(Phỏng theo Yale SH, Mazza JJ. Approach to diagnosing lower extremity edema. Comp Ther. 2001;27:242–252)