PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3. CHƯƠNG 50. PHẪU THUẬT LẠI TUYẾN GIÁP

PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP VÀ TUYẾN CẬN GIÁP, ẤN BẢN THỨ 3
Chủ biên: Gregory W. Randolph MD FACS FACE – Nhà xuất bản Elsevier (2022). Dịch và chú giải: Ths.Bs. Lê Đình Sáng 
Bản dịch vì mục đích phi lợi nhuận. Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website sachyhoc.com và yhoclamsang.net

CHƯƠNG 50. PHẪU THUẬT TUYẾN GIÁP LẠI (TÁI PHẪU THUẬT)

Reoperative Thyroid Surgery
Jeremy L. Freeman; Andrew B. Sewell; Nathan W. Hales; Gregory W. Randolph
Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, 50, 461-471

Vui lòng truy cập ebooks.health.elsevier.com để xem video liên quan: Video 50.1 Giới thiệu về Chương 50, Phẫu thuật Tuyến giáp Lại

GIỚI THIỆU

Khoảng một phần ba số bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa (DTC – Differentiated Thyroid Cancer) bị tái phát khối u, và hầu hết được chẩn đoán trong vòng 10 năm sau lần điều trị đầu tiên. Tái phát tại chỗ-tại vùng (Locoregional Recurrences) có thể phát sinh tại giường tuyến giáp, vùng cổ trung tâm hoặc cổ bên, trung thất, hoặc hiếm hơn là xâm lấn vào khí quản hoặc cơ bao phủ giường tuyến giáp. Tỷ lệ tử vong do DTC tái phát tại chỗ thay đổi từ 4% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ thấp (theo chỉ số tiên lượng Tuổi, Di căn, Mức độ lan rộng và Kích thước [AMES]) đến mức cao 27% ở nhóm bệnh nhân nguy cơ cao, chẳng hạn như nam giới và những người trên 45 tuổi. Các hướng dẫn về ung thư tuyến giáp của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA – American Thyroid Association) năm 2015 ủng hộ một mô hình liên tục thích ứng với nguy cơ mới, cung cấp cho bệnh nhân và bác sĩ lâm sàng sự phân tầng nguy cơ được cập nhật liên tục dựa trên đáp ứng với điều trị trong quá trình theo dõi định kỳ. Bệnh nhân ban đầu được xếp giai đoạn theo phân loại cổ điển là nguy cơ thấp, trung bình và cao để xác định các lựa chọn điều trị ban đầu. Sau lần điều trị đầu tiên, bệnh nhân được tái phân tầng dựa trên đáp ứng của họ với nồng độ thyroglobulin (Tg) huyết thanh dựa trên điều trị và hình ảnh siêu âm (US – Ultrasound) để đánh giá bệnh dai dẳng (Persistent Disease) và tái phát (Recurrent Disease). Sau đó, các bác sĩ lâm sàng sẽ điều chỉnh các thuật toán điều trị và theo dõi cụ thể cho từng bệnh nhân (xem Chương 24, Phân tích Nhóm Nguy cơ Động và Phân giai đoạn cho Ung thư Tuyến giáp Biệt hóa).

Mặc dù phẫu thuật tuyến giáp lại (Reoperative Thyroid Surgery) vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho hầu hết các bệnh tái phát, một số lựa chọn không phẫu thuật vẫn có sẵn cho những bệnh nhân được chọn lọc. Những bệnh nhân nguy cơ thấp với bệnh dai dẳng/tái phát thể tích nhỏ có thể được theo dõi chặt chẽ bằng giám sát chủ động (Active Surveillance) dài hạn. Đa số đáng kể những bệnh nhân này sẽ có bệnh ổn định không tiến triển và có thể tránh được bất kỳ phẫu thuật lại nào. Ngoài ra, các lựa chọn điều trị không phẫu thuật, bao gồm tiêm cồn tuyệt đối qua da (Percutaneous Ethanol Ablation) dưới hướng dẫn của siêu âm, đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong việc điều trị các ổ bệnh tái phát hoặc dai dẳng nhỏ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nguy cơ cao bị biến chứng phẫu thuật (xem Chương 51, Điều trị Không Phẫu thuật cho Nang Tuyến giáp, Nhân Tuyến giáp, Di căn Hạch Ung thư Tuyến giáp và Cường Cận giáp: Vai trò của Tiêm Cồn Tuyệt đối qua Da).

Phẫu thuật sửa chữa hoặc phẫu thuật tuyến giáp lại thường thách thức về mặt kỹ thuật do những thay đổi giải phẫu và xơ hóa phục hồi sau phẫu thuật ban đầu, đặc biệt là ở vùng cổ trung tâm (xem Chương 9, Phẫu thuật Lại cho Bệnh Tuyến giáp Lành tính). Do đó, phẫu thuật lại có liên quan đến tỷ lệ biến chứng cao khi được thực hiện bởi những người thiếu kinh nghiệm. Tuy nhiên, với kinh nghiệm và sự chuẩn bị thích hợp, nguy cơ suy cận giáp vĩnh viễn (Permanent Hypoparathyroidism) hoặc tổn thương thần kinh thanh quản quặt ngược (RLN – Recurrent Laryngeal Nerve) sau phẫu thuật lại được báo cáo là thấp (lần lượt dưới 3% và 1%). Các phẫu thuật viên cân nhắc phẫu thuật tuyến giáp sửa chữa phải sở hữu các kỹ năng phẫu thuật lại thiết yếu và kiến thức sâu sắc về giải phẫu vùng để đạt được mức độ bệnh suất thấp như vậy cho một thủ thuật thường tẻ nhạt và khó khăn.

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT SỬA CHỮA

Khoảng 10% bệnh nhân DTC nguy cơ thấp đến trung bình đã trải qua cắt thùy tuyến giáp có các đặc điểm mô học nguy cơ cao trên giải phẫu bệnh cuối cùng, cần thiết phải cắt toàn bộ tuyến giáp hoàn thiện (Completion Thyroidectomy) trước khi triệt tiêu bằng I-ốt phóng xạ (RAI – Radioactive Iodine) bổ trợ. Khoảng 30% đến 40% bệnh nhân DTC được điều trị bằng cắt toàn bộ tuyến giáp sẽ có bệnh cấu trúc dai dẳng hoặc tái phát, và nhiều người trong số những bệnh nhân này cần được thám sát lại giường tuyến giáp, khoang trung tâm và/hoặc các khoang cổ bên. Phẫu thuật ở những bệnh nhân này nên được giới hạn cho bệnh có thể xác định được trên hình ảnh học, > 8 mm ở cổ trung tâm hoặc > 10 mm ở cổ bên, và được xác nhận bằng sinh thiết chọc hút kim nhỏ (FNA – Fine-Needle Aspiration). Ngoài ra, ung thư có thể phát sinh trong phần mô tuyến giáp còn lại ở những bệnh nhân được điều trị bằng cắt bán phần tuyến giáp vì bệnh Basedow (Graves’ Disease) hoặc bướu giáp có triệu chứng.