Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng. CHƯƠNG 12. HIỆU QUẢ CHI PHÍ CỦA CÁC HỆ THỐNG ROBOT VÀ DẪN ĐƯỜNG

Phẫu thuật Cột sống Hỗ trợ Robot và Điều hướng – Các Kỹ thuật và Tiến bộ Phẫu thuật. 
Robotic and Navigated Spine Surgery – Surgical Techniques and Advancements. – Imprint: Elsevier. 
Chủ biên: Anand Veeravagu, Michael Y. Wang | Dịch và Chú giải: BSCKII. Trần Trung Kiên, Ths.BS. Lê Đình Sáng.
Bản dịch của cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến trên nền tảng Thư viện Medipharm vì mục đích phi lợi nhuận, với mong muốn đóng góp một tài liệu tham khảo chuyên sâu và cập nhật đến với cộng đồng.

CHƯƠNG 12. HIỆU QUẢ CHI PHÍ CỦA CÁC HỆ THỐNG ROBOT VÀ DẪN ĐƯỜNG

Mohamad Bydon, MD, Anshit Goyal, MBBS, MS, và Atiq Ur Rehman Bhatti, MD

GIỚI THIỆU

Đã có sự đổi mới công nghệ đáng kể trong phẫu thuật cột sống trong vài thập kỷ qua. Sự đổi mới này trải dài từ việc cải tiến các kỹ thuật mổ, vật liệu cấy ghép phẫu thuật (surgical implants), và sinh phẩm (biologics) cho đến việc cải thiện độ chính xác với hệ thống dẫn đường hình ảnh (image-guided navigation) và robot. Sự hỗ trợ của robot đang ngày càng được sử dụng trên nhiều chuyên khoa phẫu thuật bao gồm tiết niệu, sản phụ khoa (OB/GYN), chấn thương chỉnh hình, và phẫu thuật thần kinh. Mặc dù việc sử dụng robot trong phẫu thuật cột sống vẫn đang ở những giai đoạn sơ khai, y văn gần đây đã chứng minh rằng nó có tiềm năng cách mạng hóa tính an toàn và độ chính xác, không chỉ đối với việc đặt các dụng cụ cố định cột sống (spinal instrumentation), mà còn để hoàn thành các bước phẫu thuật quan trọng khác trong khi giảm thiểu sự phơi nhiễm bức xạ cho ê-kíp phẫu thuật. Tuy nhiên, trong khi nhiều bác sĩ và cơ sở y tế đang mua sắm các loại robot phẫu thuật khác nhau, đã có những báo cáo cho rằng công nghệ này chưa thể thâm nhập vào thực hành thường quy. Để chứng minh giá trị của nó trong chăm sóc sức khỏe, bất kỳ công nghệ mới nào cũng phải chứng minh được hiệu quả chi phí (cost-effectiveness) bên cạnh chất lượng hoặc sự cải thiện trong các kết cục (outcomes). Các bác sĩ phẫu thuật cột sống vẫn còn ngần ngại trong việc kết hợp robot và hệ thống dẫn đường vào chăm sóc phẫu thuật thường quy do quan niệm về chi phí cao hơn đáng kể liên quan đến việc mua sắm các nền tảng hướng dẫn (guidance platforms) mới hơn này. Trong kỷ nguyên chi trả theo hiệu quả điều trị (pay-for-performance) ngày nay, các bác sĩ phẫu thuật cột sống đang chịu áp lực và sự giám sát ngày càng tăng trong việc phát triển các biện pháp kiểm soát giá cả và cho phép tăng cường trách nhiệm giải trình đối với hiệu suất phẫu thuật. Việc kết hợp các hệ thống robot và dẫn đường vào thực hành thường quy có thể cho phép triển khai phương pháp chăm sóc cột sống dựa trên giá trị (value-based spinal care) như vậy.

Bên cạnh chất lượng và sự an toàn, hiệu quả chi phí của phẫu thuật bằng robot đã được đánh giá trong các chuyên khoa phẫu thuật khác như tiết niệu và sản phụ khoa. Bằng chứng tích lũy đã làm thay đổi đáng kể các mô hình thực hành trong phẫu thuật tiết niệu. Các phân tích về hiệu quả chi phí như vậy là rất cần thiết để có được một góc nhìn cân bằng hơn về tiện ích thực hành và là yêu cầu bắt buộc để thiết kế và thực hiện các giải pháp nhằm cải thiện hiệu suất. Tuy nhiên, các phân tích như vậy còn hạn chế trong lĩnh vực phẫu thuật cột sống. Trong chương này, các tác giả thảo luận về các bằng chứng hiện có về hiệu quả chi phí của robot và hệ thống dẫn đường trong phẫu thuật cột sống và cung cấp một cái nhìn tổng quan về các cơ chế giải thích việc tích hợp (assimilation) các nền tảng như vậy vào quy trình phẫu thuật (surgical workflow) hàng ngày có thể mang lại sự tiết kiệm chi phí trong dài hạn như thế nào.

PHẠM VI CỦA PHẪU THUẬT CỘT SỐNG CÓ HỖ TRỢ CỦA ROBOT VÀ HỆ THỐNG DẪN ĐƯỜNG

Một loạt các nền tảng robot và dẫn đường hình ảnh hiện đang có sẵn trên thị trường phẫu thuật cột sống. Mặc dù hệ thống dẫn đường và hướng dẫn bằng robot (robotic guidance) trong lịch sử là hai phương thức tách biệt nhau (mutually exclusive), các nền tảng mới hơn cho phép tích hợp hai phương thức này để tạo điều kiện phản hồi theo thời gian thực (real-time feedback) bên cạnh việc đặt dụng cụ cố định dọc theo các quỹ đạo đã được lên kế hoạch từ trước (pre-planned trajectories) với việc sử dụng một cánh tay robot (robotic arm). Mỗi loại nền tảng đạt được khả năng định vị không gian (stereotaxy) thông qua một số hình thức chụp ảnh phóng xạ trước mổ hoặc trong mổ như X-quang, chụp cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp vi tính (CT) hoặc X-Quang tăng sáng truyền hình ba chiều (3D fluoroscopy) để tạo ra một bản đồ cột sống toàn diện nhằm đạt được sự chính xác và đúng đắn. Chụp cắt lớp vi tính chùm tia hình nón trong mổ (intraoperative cone-beam CT) hoặc hệ thống máy O-arm (“dẫn đường có hỗ trợ của máy tính”) và X-Quang tăng sáng truyền hình ba chiều (“X-Quang tăng sáng truyền hình ảo”) là những phương thức hình ảnh được sử dụng phổ biến nhất trong các hệ thống dẫn đường phẫu thuật hiện đại. Cả hai đều cho phép định vị không gian không khung (frameless stereotaxy) với phản hồi được dẫn đường theo thời gian thực của các dụng cụ như ống nong (tubular dilators), tua vít (screwdrivers), máy khoan (drills), và dùi (awls). Các ví dụ về các hệ thống như vậy bao gồm Hệ thống dẫn đường cột sống dựa trên CT di động trong mổ Airo (Airo Mobile Intraoperative CT-based Spinal Navigation – Brainlab, Feldkirchen, Đức), Hệ thống dẫn đường cột sống Stryker với bộ theo dõi SpineMask và Phần mềm SpineMap (Stryker Spinal Navigation with SpineMask Tracker, and SpineMap Software – Stryker, Kalamazoo, Michigan), Hệ thống hình ảnh phẫu thuật cột sống StealthStation và Dẫn đường phẫu thuật với O-arm (StealthStation Spine Surgery Imaging, and Surgical Navigation with O-arm – Medtronic®, Minneapolis, Minnesota), và Hệ thống Ziehm Vision FD Vario 3D tích hợp NaviPort (Ziehm Vision FD Vario 3D with NaviPort integration – Ziehm Imaging, Orlando, Florida). Điều cần thiết là phải lưu ý rằng việc thao tác dụng cụ với các hệ thống này vẫn hoàn toàn phụ thuộc vào bác sĩ phẫu thuật với hệ thống dẫn đường đơn thuần chỉ cung cấp các phản hồi về giải phẫu.

Các hệ thống robot cho phép người dùng lập kế hoạch quỹ đạo dưới sự hướng dẫn của tia X, tiếp theo là “khóa” (locking) cánh tay robot dọc theo quỹ đạo vít mong muốn. Điều này có thể được hỗ trợ thêm bằng hệ thống dẫn đường trong mổ để cho phép phản hồi theo thời gian thực ở các nền tảng mới hơn. Các robot phẫu thuật có thể được chia thành ba loại tùy thuộc vào mức độ hỗ trợ: (1) hệ thống được kiểm soát giám sát (supervisory controlled systems), trong đó robot thực hiện các hành động dựa trên một quỹ đạo đã được lên kế hoạch từ trước dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ phẫu thuật; (2) hệ thống phẫu thuật từ xa (tele-surgical systems) (ví dụ: robot da Vinci, Intuitive Surgical, Sunnyvale, Calfornia), cho phép bác sĩ phẫu thuật kiểm soát hoàn toàn robot từ xa; và (3) các mô hình kiểm soát chung (shared-control models) với các mức độ kiểm soát đồng thời khác nhau giữa robot và bác sĩ phẫu thuật. Hầu hết các hệ thống robot đương đại được sử dụng trong phẫu thuật cột sống ngày nay là các hệ thống kiểm soát chung, cho phép lập kế hoạch các quỹ đạo định vị không gian thông qua hình ảnh trước mổ hoặc trong mổ, sau đó được cánh tay robot tạo ra quỹ đạo và tiếp theo là việc đặt dụng cụ cố định bởi bác sĩ phẫu thuật.