Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh. CHƯƠNG 9. LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN CHO TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Điều trị Trầm cảm Kháng trị – Dược lý Thần kinh và Kích thích Thần kinh, ấn bản 2025 | Therapies for Treatment-Resistant Depression: Neuropharmacology and Neurostimulation 1st Edition | Chủ biên: James Murrough MD PhD, Dennis Charney MD | (C) Nhà xuất Bản ELSEVIER. 
Dịch và Chú giải tiếng Việt: Ths.BS. Lê Đình Sáng – BSCKII. Nguyễn Văn Phi 

CHƯƠNG 9. LIỆU PHÁP SỐC ĐIỆN CHO TRẦM CẢM KHÁNG TRỊ

Randall T. Espinoza¹,², và Noor Al-Sharif³

¹ Viện Garvey, Trung tâm Điều hòa Thần kinh, Trường Y khoa Đại học Washington, Seattle, WA, Hoa Kỳ
² Trường Y khoa Geffen tại UCLA, Los Angeles, CA, Hoa Kỳ
³ Trường Y khoa Geffen tại UCLA, Trung tâm Lập bản đồ Não bộ Ahmanson-Lovelace, Khoa Thần kinh học UCLA, Los Angeles, CA, Hoa Kỳ

9.1 Giới thiệu

Trầm cảm kháng trị (Treatment-resistant depression – TRD) là một thách thức lâm sàng lớn, hiện vẫn chưa có định nghĩa thống nhất trên toàn cầu. Điều này một phần do những khó khăn trong việc khai thác bệnh sử chính xác và tích hợp các chiến lược xuyên suốt nhiều phương thức can thiệp. Nhìn chung, trầm cảm kháng trị đề cập đến sự thất bại trong việc đạt được và duy trì trạng thái bình khí sắc (euthymia) sau khi đã được điều trị đầy đủ. Bất chấp các can thiệp bằng thuốc dựa trên bằng chứng, chỉ có 60%-70% người bệnh mắc rối loạn trầm cảm nặng (major depressive disorder – MDD) đạt được đáp ứng lâm sàng, và tỷ lệ đạt được sự thuyên giảm lâm sàng thậm chí còn thấp hơn. Do đó, khoảng một phần ba số cá nhân mắc rối loạn trầm cảm nặng sẽ phải đối mặt với tình trạng kháng trị, dẫn đến sự suy giảm trên nhiều lĩnh vực thể chất, chức năng và xã hội, đồng thời tác động tiêu cực đến sức khỏe tổng thể và chất lượng cuộc sống. Đặc trưng bởi bản chất phức tạp và mạn tính, trầm cảm kháng trị thường đòi hỏi việc quản lý kéo dài kết hợp đa can thiệp. Tuy nhiên, hầu hết các định nghĩa về trầm cảm kháng trị hiện nay chỉ tập trung duy nhất vào thuốc điều trị mà bỏ qua các phương pháp không dùng thuốc. Điều này vô hình trung làm giới hạn phạm vi khái niệm cũng như khả năng phát triển các phương pháp điều trị nhắm trúng đích cá thể hóa. Việc định nghĩa lại trầm cảm kháng trị đòi hỏi một cách tiếp cận toàn diện hơn, xem xét các yếu tố sinh lý, tâm thần kinh, xã hội và môi trường có thể ảnh hưởng đến bệnh cảnh và kết cục điều trị. Hơn nữa, các phác đồ điều trị trầm cảm kháng trị nên bao gồm trình tự và sự kết hợp của can thiệp dược lý học tâm thần (psychopharmacology), tâm lý trị liệu, các phương pháp điều hòa thần kinh (neuromodulation) cũng như những thay đổi về hành vi và lối sống. Liệu pháp sốc điện (Electroconvulsive therapy – ECT), phương pháp điều trị sinh học lâu đời nhất trong ngành tâm thần học, là một phương thức quan trọng trong việc quản lý trầm cảm kháng trị. Việc làm thế nào các yếu tố góp phần gây ra trầm cảm kháng trị cũng có thể tác động đến tính hiệu quả và kết cục của liệu pháp sốc điện vẫn là chìa khóa để hiểu được vị trí của liệu pháp này trong các phác đồ điều trị, đồng thời vạch ra hiệu quả tương đối của sốc điện so với các phương pháp khác.

Tầm quan trọng của liệu pháp sốc điện trong quản lý trầm cảm kháng trị được chứng minh bằng hiệu quả vượt trội so với dược lý trị liệu. Nhiều nghiên cứu báo cáo tỷ lệ đáp ứng từ 50%-60% với liệu pháp sốc điện ở nhóm trầm cảm kháng trị, so với mức 10%-20% khi bổ sung thêm các thử nghiệm thuốc chống trầm cảm. Trong các trường hợp cụ thể, chẳng hạn như trầm cảm căng trương lực (catatonic depression) hoặc trầm cảm có loạn thần (psychotic depression), tỷ lệ thuyên giảm với liệu pháp sốc điện có thể tăng lên tới 80%-90%. Ngoài ra, liệu pháp sốc điện tạo ra đáp ứng điều trị nhanh chóng đối với rối loạn trầm cảm nặng, một lợi thế then chốt so với các thuốc chống trầm cảm hiện tại. Tốc độ đáp ứng của liệu pháp sốc điện thường được ghi nhận ngay trong một hoặc hai tuần điều trị đầu tiên. Ưu điểm này đặc biệt thiết yếu đối với các đợt trầm cảm cấp tính kèm theo nguy cơ tự sát, khi mà việc cải thiện triệu chứng nhanh chóng là ưu tiên hàng đầu. Tác dụng nhanh chóng này một phần là nhờ các ảnh hưởng điều hòa thần kinh trực tiếp của liệu pháp sốc điện, giúp kích hoạt những biến đổi nhanh chóng về mặt hóa thần kinh và chức năng trong não bộ. Vượt ra ngoài việc cải thiện triệu chứng tức thời, liệu pháp sốc điện đã cho thấy hiệu quả trong việc làm giảm số lần nhập viện tâm thần, giảm nguy cơ tự sát dài hạn và tỷ lệ tử vong chung ở người bệnh trầm cảm kháng trị. Hơn nữa, một nghiên cứu về chi phí – hiệu quả đã tiết lộ rằng liệu pháp sốc điện có thể làm giảm thời gian sống chung với tình trạng trầm cảm không kiểm soát từ 50% xuống còn 33%-37% số năm sống trong vòng bốn năm. Nhờ những lợi ích về kinh tế và y tế, liệu pháp sốc điện trở thành một lựa chọn tiết kiệm chi phí sau khi người bệnh thất bại với hai thử nghiệm thuốc chống trầm cảm, đồng thời biến nó thành một chiến lược khả thi ngay từ giai đoạn sớm của tình trạng kháng trị.

Bất chấp những lợi thế trên, tỷ lệ sử dụng liệu pháp sốc điện trong trầm cảm kháng trị vẫn còn thấp. Một nghiên cứu năm 2017 phát hiện ra rằng chỉ có 1,5% người bệnh nội trú tâm thần mắc các rối loạn trầm cảm mức độ nặng được nhận liệu pháp sốc điện trong thời gian nằm viện. Một đánh giá từ cơ sở dữ liệu yêu cầu bồi thường bảo hiểm lớn chỉ ra rằng chưa đến 1% số cá nhân mắc bệnh trầm cảm từng được điều trị bằng liệu pháp này. Tình trạng ít sử dụng liệu pháp sốc điện có thể bắt nguồn từ nhiều rào cản, bao gồm sự kỳ thị, thông tin sai lệch, lo ngại về các tác dụng phụ và khả năng tiếp cận dịch vụ. Tuy nhiên, các nghiên cứu liên tục khẳng định tính an toàn và hiệu quả của liệu pháp sốc điện trên nhiều tình trạng bệnh lý và quần thể người bệnh khác nhau.

Những tiến bộ trong kỹ thuật sốc điện đã giảm thiểu tối đa các tác dụng phụ trong khi vẫn duy trì được hiệu quả điều trị. Các nỗ lực nghiên cứu hiện tại nhằm cải thiện tính hiệu quả của liệu pháp sốc điện đã triển khai nhiều sửa đổi trong thông số kích thích, bao gồm độ rộng xung, cường độ dòng điện, vị trí đặt điện cực và dạng sóng. Trọng tâm của các nghiên cứu đang diễn ra là đi sâu vào sự hiểu biết về các dấu ấn sinh học (biomarkers) nhằm dự đoán đáp ứng, các cơ chế sinh học thần kinh tiềm ẩn, cũng như những thay đổi trong mạng lưới thần kinh (neural circuitry) liên quan đến tác dụng chống trầm cảm của liệu pháp sốc điện. Việc giải quyết những lĩnh vực này là điều cần thiết để tối ưu hóa chiến lược điều trị trầm cảm kháng trị. Đồng thời, điều này giúp nâng cao hiệu quả lâm sàng, giảm nhẹ các tác dụng phụ về nhận thức và trí nhớ, cải thiện kết cục của người bệnh và cá thể hóa các phương pháp tiếp cận điều trị bằng sốc điện. Chương này thảo luận về các nghiên cứu hiện tại đối với cơ chế tác dụng của liệu pháp sốc điện và trình bày cái nhìn tổng quan về các phát hiện sinh học thần kinh cùng các nghiên cứu hình ảnh học thần kinh (neuroimaging) gần đây. Các hàm ý về việc áp dụng thực tiễn và tích hợp vào thực hành lâm sàng cũng được cung cấp.

9.2 Cơ chế tác dụng