Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch và thai kỳ

ThS.BSCK2 Thượng Thanh Phương

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Huyết khối tĩnh mạch (Venous ThromboEmbolism-VTE), bao gồm thuyên tắc phổi (Pulmonary Embolism-PE) và huyết khối tĩnh mạch sâu (Deep Venous Thrombosis-DVT), là nguyên nhân đáng kể gây tử vong mẹ ở các nước phát triển. Những thay đổi sinh lý bình thường trong thai kỳ bản thân đã có tình trạng tăng đông, nếu kết hợp thêm trên nền các yếu tố nguy cơ (YTNC) mắc phải hoặc di truyền của bệnh nhân thì nguy cơ VTE càng gia tăng. VTE ở phụ nữ mang thai cao hơn ở phụ nữ cùng tuổi không mang thai, nó tăng dần trong thai kỳ và đạt đỉnh điểm trong giai đoạn hậu sản. Các nghiên cứu quan sát ghi nhận VTE liên quan đến thai nghén cao gấp 6 lần so với dân số chung, với nguy cơ tuyệt đối lên đến 12,2/10.000 so với 2/10.000 ở phụ nữ không mang thai^4,6. Đó là về độ lớn, còn mức độ trầm trọng thì sao? Số liệu dịch tể ghi nhận VTE gây tử vong mẹ dẫn đầu ở Anh, Ireland và là nguyên nhân thứ 6 ở Hoa Kỳ. Trong đó 9,2% số ca tử vong liên quan đến thai kỳ là do PE^6,10. Tuy nhiên việc tiếp cận về dự phòng, chẩn đoán và điều trị bệnh lý này trên phụ nữ mang thai, 1 đối tượng khá đặc biệt mà việc quyết định sẽ liên quan đến cả 2 sinh mạng rõ ràng là 1 thách thức trong thực hành lâm sàng. Công việc chẩn đoán đòi hỏi sự nhạy bén vì nhiều triệu chứng của thai kỳ cũng giống với triệu chứng của VTE. Các thang điểm được sử dụng cho dân số chung không được kiểm định trên phụ nữ mang thai. Lựa chọn phương pháp chẩn đoán hình ảnh cần phải tính đến nguy hại đối với thai và sự thay đổi độ chính xác của xét nghiệm (độ nhạy và độ đặc hiệu) trong thai kỳ. Quyết định xử trí lại càng phải cân nhắc: sản phụ nào cần dự phòng? chọn lựa chế độ kháng đông trong thai kỳ thế nào? Chiến lược tiêu sợi huyết (TSH), can thiệp qua catheter, phẫu thuật lấy huyết khối khi có chỉ định trong các trường hợp nặng,  liệu có an toàn cho mẹ và thai? Ở bài viết này chúng ta cùng bàn bạc 4 câu hỏi được đặt ra từ thực tế lâm sàng:

1. Thai kỳ làm thay đổi sinh bệnh gì và YTNC cho VTE có gì khác biệt?
2. Sản phụ nào cần dự phòng VTE?
3. Chẩn đoán VTE như thế nào?
4. Xử trí cần lưu ý gì?
5. GIẢI QUYẾT VẤN ĐỀ
6. Thai kỳ làm thay đổi sinh bệnh gì và YTNC cho VTE có gì khác biệt?

Hình 1: Sinh bệnh hình thành VTE ²

 Như chúng ta đã biết, sự thành lập VTE xuất phát từ tam chứng Virchow với 3 nhóm YTNC là tổn thương nội mạc mạch máu, ứ trệ lưu thông máu và tình trạng tăng đông. Các đối tượng bị VTE thường xảy ra trên nền sẵn có YTNC huyết khối nội sinh (có thể do di truyền hay mắc phải), dưới tác động thêm vào của yếu tố kích phát làm vượt ngưỡng sinh huyết khối VTE. Bản thân thai kỳ đã là một tình trạng tăng đông sinh lý để chuẩn bị tốt cho việc ngăn ngừa chảy máu tại thời điểm chuyển dạ. Các yếu tố đông máu II, VII, VIII, IX, X, XII, yếu tố von Willebrand và fibrin tăng, protein S giảm, và tăng đề kháng với protein C hoạt hóa được ghi nhận trong thai kỳ. Giảm vận tốc dòng chảy tĩnh mạch, dãn tĩnh mạch và cản trở hồi lưu tĩnh mạch do tử cung ngày càng lớn dẫn đến ứ trệ dòng máu. Bên cạnh đó, tình trạng chấn thương mạch máu trong lúc chuyển dạ, đặc biệt khi sử dụng thêm các thiết bị hỗ trợ trong lúc chuyển dạ và việc mổ lấy thai, càng làm tăng nguy cơ huyết khối sau sinh. Tổng hợp lại những yếu tố này đã góp phần cho 6% đến 11% VTE liên quan đến thai kỳ^10,15.

Hình 2: VTE trong thai kỳ cùng các biện pháp dự phòng và điều trị ¹⁰

 Như vậy rõ ràng về mặt cơ sở lý luận và số liệu dịch tễ cho thấy thai kỳ tăng nguy cơ VTE. Những YTNC phổ biến nhất của VTE trong dân số chung vẫn còn hiện diện trong thai kỳ cộng thêm vào là những YTNC chuyên biệt của thai kỳ. Nguy cơ này không hằng định trong suốt thai kỳ mà tăng dần theo tuổi thai, cao nhất trong 2 tuần đầu sau sinh. Các dữ liệu quan sát ghi nhận, so với phụ nữ không mang thai, sản phụ sẽ có nguy cơ VTE cao gấp 2 lần trong tam cá nguyệt đầu và tam cá nguyệt thứ hai, cao hơn 9 lần trong tam cá nguyệt thứ ba và đạt đỉnh cao nhất lên đến 80 lần ở thời điểm 2 đến 6 tuần đầu sau sinh. Tình trạng sẩy thai cũng tăng nguy cơ VTE cao hơn 2 lần so với dân số không mang thai.

Tiền sử bệnh lý tăng đông và mổ lấy thai chiếm phần lớn trong dân số sản phụ bị VTE sau sinh, với các tỷ lệ lần lượt được ghi nhận 40%-50% và 19%-64%. Sinh mổ mang nguy cơ VTE cao hơn 4,9 lần (khoảng tin cậy-KTC 95%: 3,8-6,3) so với sinh ngã âm đạo, nhưng không hẳn chỉ do bản thân của việc mổ lấy thai mà có thể do tác động yếu tố gây nhiễu vì những sản phụ này có thể đã có bệnh đi kèm từ trước nên mới được chỉ định mổ lấy thai. Tiền sản giật làm tăng nguy cơ VTE trong thời kỳ hậu sản (tỷ suất mới mắc: 1,6; KTC 95%: 1,01-2,53), nhưng bản thân nó lại không làm tăng VTE giai đoạn trước sinh (tỷ suất mới mắc: 1,03; KTC 95%: 0,76-1,39).

Sản phụ có tiền sử VTE là một yếu tố nguy cơ mạnh cho xuất hiện VTE liên quan đến thai kỳ. Độ nặng của nguy cơ thay đổi phụ thuộc vào VTE trước đó là không rõ yếu tố kích phát (3,6%), rõ yếu tố kích phát thoáng qua (1,1%), hoặc liên quan đến việc sử dụng hormone ngoại sinh (6,4%). Khuyến cáo của Hội bác sĩ phụ khoa Mỹ (ACOG-American College of Gynecology) đề nghị xét nghiệm tầm soát hội chứng kháng thể kháng phospholipid và tăng đông di truyền, bao gồm yếu tố V Leiden (FVL) và đột biến gen prothrombin G20210A (PT G20210A), cũng như thiếu hụt antithrombin III, protein C và protein S cho tất cả phụ nữ mang thai có tiền sử VTE^1,14.