Sử dụng kháng đông ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn: Từ hướng dẫn đến thực hành lâm sàng

BS. Nguyễn Thị Lệ Trang

BS. Nguyễn Thanh Hiền

1. đặt vấn đề:

Tỷ lệ rung nhĩ (RN) trong dân số chung là 1% và tăng dần theo tuổi, trong khi tỷ lệ RN ở bệnh nhân (BN)mắc bệnh thận mạn tính (CKD) giai đoạn cuối đang điều trị thay thế thận cao hơn nhiều dao động từ 7%-27%^25,26.

               BN mắc CKDcó hai nguy cơ cùng lúc đó là rất dễ bịthành lập huyết khối và kèm theo nguy cơ xuất huyết cao. Do đó khi điều trị thuốc chống huyết khối, không giống như dân số nói chung có chức năng thận bình thường, ở những BN này có thể có cả tác dụng có lợi và cả tác dụng bất lợi. Những BNCKD có nguy cơ bị biến cố huyết khối đã làm tăng tỷ lệ mắc bệnh tim mạch và bệnh huyết khối tĩnh mạch. Các biến cố huyết khối động mạch bao gồm bệnh mạch máu não, nhồi máu cơ tim và bệnh động mạch ngoại biên (PAD), trong khi huyết khối tĩnh mạch có thể liên quan đến huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi, huyết khốitừ các catheter ngoại biên và trung tâm^3,4.Ngoài ra, đã có báo cáo về huyết khối tĩnh mạch không chỉ giới hạn ở CKD nặng mà còn cả giai đoạn 1-3 của CKD với sự hiện diện của albumin niệu. Huyết khối tĩnh mạch có nguy cơ liên quan đến albumin niệu hơn là suy giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR), cho thấy sự phổ biến của biến chứng này ở BN CKD¹⁶.

               Nhiều nghiên cứu đã cho thấy mức eGFR thấp và tăng albumin niệu dẫn đến tăng nguy cơ biến cố bệnh tim mạch (CVD). Đột tử do tim trên BN CKD giai đoạn 3 cao hơn 2 lần, giai đoạn 4 là 3 lần so với BN có chức năng thận bình thường. Nguy cơ suy tim sung huyết tiến triển (CHF), RN, đột quỵ, bệnh mạch vành (CAD), PADtăng 2 lần đối với BN có eGFR< 60ml/ph. Nghiên cứu sổ bộ gần đây cho thấy suy giảm chức năng thận có thể xem làm một yếu tố nguy cơ độc lập cho việc tiến triển CVD^4,5.

Đã có rất nhiều nghiên cứu và các hướng dẫn điều trị kháng đông để phòng ngừa biến cố thuyên tắc đột quỵ ở BN RN có chức năng thận bình thường,trái lại vấn đề điều trị kháng đông ở BNRN với chức năng thận giảm thì hiện có rất ít bằng chứng và các hướng dẫn cụ thể. Chỉ khoảng 1/3 BN thận nhân tạo (TNT) kèm RN được điều trị với warfarin để dự phòng đột quỵ.Sự xuất hiện của các thuốc kháng đông đường uống mới là một thuận lợi trong điều trị vì có thể tăng cường lợi ích và giảm thiểu đáng kể các tác dụng phụ về chảy máu. Do đó chúng tôi viết bài này để giúp các bác sỹ lâm sàng có thể hiểu rõ cơ chế tác động cũng như biết cách cân bằng giữa lợi ích và nguy cơ trong sử dụng thuốc kháng đông ở BN CKD.

1. II. cơ chế thành lập huyết khối ở BN CKD và các yếu tố nguy cơ gây chảy máu:

II.1. cơ chế thành lập huyết khối ở bn CKD^7,8:

Nguyên nhân đầu tiên nghĩ đến là sự thay đổi lưu lượng máu, làm xấu đi GFR trong RN do áp lực co bóp nhĩ trái giảm và hình thành cản âm tự phát trong nhĩ, dẫn tới tình trạng ứ máu đáng kể và tăng nguy cơ huyết khối. Thứ hai, tổn thương rối loạn chức năng nội mô liên quan đến CKD ở thành mạch có thể biểu hiện trực tiếp như chức năng nội mô bất thường (được đánh giá bằng sự giãn nở qua trung gian dòng chảy) hoặc tăng tốc độ sóng xung, hoặc gián tiếp, khi tăng nồng độ yếu tố endothelin và Von Willebrand.Thứ ba, tăng sinh huyết khối trong CKD cũng liên quan đến sự gia tăng các bất thường về chức năng tiểu cầu và đông máu (các thành phần máu bất thường) thông qua một số con đường, ví dụ, tăng phức hợp procoagulant và viêm, tăng đông qua con đường yếu tố mô, và tương tác của nó với tiểu cầu, giảm antithrombin III và chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI) -1, làm giảm sự suy giảm yếu tố Von Willebrand và tăng khả năng kết dính tiểu cầu. Ngoài ra còn có các yếu tố khác góp phần tăng sinh huyết khối như: kích hoạt hệ thống renin-angiotensin-aldosterone,viêm mạn tính, vôi hóa động mạch chủ hoặc mạch máu và rối loạn chức năng canxi-phosphate chuyển hóa khoáng chất, có liên quan đến rối loạn chức năng thận (hình 1)

II.2. các yếu tố nguy cơ gây chảy máu^7.,8: