Các kỹ thuật gây tê giảm đau cho phẫu thuật cột sống

REGIONAL ANALGESIA TECHNIQUES FOR SPINE SURGERY

Nguyễn Trung Thành^[1]

TÓM TẮT

Từ khóa: gây tê vùng, giảm đau sau mổ, phẫu thuật cột sống

ABSTRACT

Despite benefits of a local or regional technique for postoperative analgesia, the use of these techniques for spine surgery is less frequently used. There were a lot of studies using regional techniques for the treatment of pain after this surgery. Neuraxial block techniques offer lower pain scores and less opioid comsumption in comparison with systemic analgesia but it is rarely used due to lower choosing by surgeons and even by anesthesiologist. Some interfascial plane block techniques supposedly provide effective postoperative analgesic in patients undergoing spinal surgery. However, more future researchs are needed to do for demonstrating the superiority of this technique compared to other conventional pain therapy modalities.

Key words: regional block, postoperative analgesia, spine surgery

TỔNG QUAN

Đau sau mổ do kích hoạt nhiều cơ chế gây đau như đau thụ cảm, đau thần kinh hay đau do viêm. Khái niệm giảm đau đa phương thức được Kehlet mô tả lần đầu năm 1993, bằng cách kết hợp các loại thuốc giảm đau có cơ chế tác dụng khác nhau nhằm cắt đứt các con đường dẫn đến hiện tượng đau sau mổ, từ đó giảm liều điều trị của từng loại thuốc trong đó có nhóm thuốc phiện.

Phẫu thuật cột sống gây đau nhiều sau mổ, đặc biệt là phẫu thuật có đặt các phương tiện cố định chỉnh hình cột sống. Điều trị đau trong và sau mổ tốt không những giúp người bệnh sớm vận động và hồi phục, góp phần rút ngắn thời gian nằm viện mà còn có thể tránh các hiện tượng tăng đau cũng như diễn tiến thành đau mạn tính sau mổ. Giảm đau đa phương thức cũng được phát triển và áp dụng thành công trong các phẫu thuật cột sống, trong đó gây tê đóng vai trò quan trọng nhưng áp dụng chúng trên lâm sàng còn hạn chế. Bài tổng quan này được viết nhằm giới thiệu sơ lược các phương pháp gây tê đã được áp dụng thành công cũng như một số kỹ thuật gây tê ngoại vi mới hứa hẹn sẽ phát triển trong tương lai.

TÊ TRỤC THẦN KINH TRUNG ƯƠNG

Tê ngoài màng cứng

Tê ngoài màng cứng từ lâu đã được sử dụng để vô cảm hay giảm đau trong nhiều phẫu thuật ngực, bụng hay chi dưới. Hiệu quả giảm đau của tê ngoài màng cứng cũng được ghi nhận và báo cáo trong phẫu thuật cột sống ở người lớn và trẻ em. Catheter có thể được đặt vào khoang ngoài màng cứng trong mổ bởi phẫu thuật viên giúp người bệnh giảm đau kéo dài nhờ duy trì thuốc tê liên tục hoặc tự kiểm soát. Giảm đau ngoài màng cứng do người bệnh tự kiểm soát (PCEA) giúp tăng mức độ hài lòng khi so sánh với giảm đau bằng morphin tự kiểm soát, ngoài ra PCEA còn giúp người bệnh vận động sớm hơn, đồng thời giảm các đáp ứng do stress được nhận biết thông qua giảm nồng độ corticoid, cholesterol và glucose trong huyết tương⁽¹⁾. Chúng ta có thể dùng thuốc tê riêng lẻ hoặc kết hợp với thuốc phiện để làm tăng hiệu quả giảm đau mà không tăng tỉ lệ tác dụng phụ như ngứa, buồn nôn hoặc biến chứng hô hấp⁽²⁾. Kết hợp corticoid tiêm vào khoang ngoài màng cứng trong phẫu thuật cột sống có thể ngăn ngừa diễn tiến đau dai dẳng sau mổ nhờ tác dụng giảm hình thành mô sợi quanh màng cứng trong quá trình lành sẹo⁽³⁾. Guay J đã tổng hợp kết quả 11 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng về tê ngoài màng cứng giảm đau sau mổ cột sống ở trẻ em từ năm 1999 đến năm 2015 đã đưa ra kết luận mức chứng cớ  hiệu quả giảm đau chỉ ở mức trung bình hoặc thấp, hơn nữa tính an toàn của kỹ thuật tê ngoài màng cứng cũng không chắc chắn do mức độ chứng cớ rất thấp⁽⁴⁾.

Tiêm morphine vào khoang dưới nhện

Tiêm morphine vào khoang dưới nhện được thực hiện trong mổ bởi phẫu thuật viên cũng là kỹ thuật giảm đau trục thần kinh cũng có thể áp dụng đối với phẫu thuật cột sống. Phương pháp này cũng giúp giảm đau tốt trong vòng 24 giờ sau mổ với tỉ lệ tác dụng phụ khác biệt không có ý nghĩa so với nhóm chứng⁽³⁾. Một phân tích gộp từ 8 thử nghiệm lâm sàng có nhóm chứng cho thấy tác dụng phụ gây ngứa ở nhóm dùng morphine tủy sống nhiều hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng, trong đó có thử nghiệm ghi nhận tình trạng ức chế hô hấp chỉ xảy ra ở nhóm morphine tủy sống dù không có ý nghĩa thống kê⁽⁵⁾. Để tìm hiểu về biến chứng của phẫu thuật cột sống, Pendi và cộng sự thực hiện hồi cứu trên 521 trường hợp phẫu thuật đặt dụng cụ cột sống trong đó có 78 trường hợp tiêm morphin tủy sống để giảm đau sau mổ. Kết quả cho thấy tỉ lệ biến chứng dò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ không khác biệt giữa 2 nhóm, trong khi tỉ lệ rách màng cứng xảy ra nhiều hơn ở nhóm có tiêm morphine tủy sống⁽⁶⁾. Mặc dù không có bằng chứng việc tiêm morphine tủy sống làm gia tăng biến chứng dò dịch não tủy và nhiễm trùng vị trí mổ nhưng đây là vấn đề nhạy cảm nếu có trường hợp xảy ra biến chứng đã nêu trên người bệnh có áp dụng kỹ thuật giảm đau này. Những lo lắng và tranh luận tương tự cũng có thể xảy ra trên người bệnh áp dụng tê ngoài màng cứng để giảm đau sau mổ cột sống.