Bài giảng vàng da do tăng Bilirubin gián tiếp

TS.BS. Trần Thị Hoài Thu

ĐẠI CƯƠNG

Vàng da là một trong những triệu chứng thường gặp và đáng chú ý nhất ở trẻ sơ sinh.

Vàng da là biểu hiện của tình trạng tăng nồng độ Bilirubine trong máu, vàng da được nhận biết trên lâm sàng khi nồng độ bilirubin trong máu đạt 5mg% ở sơ sinh, 2mg% ở người lớn và trẻ lớn ⁽⁸⁾. Vàng da do tăng bilirubin gián tiếp thường biểu hiện trong tuần lễ đầu sau sinh. Khoảng 60% trẻ đủ tháng và 80% trẻ non tháng có biểu hiện vàng da ở tuần đầu sau sinh ⁽⁶⁾, khoảng 10% trẻ bú mẹ vẫn còn vàng da kéo dài đến 1 tháng tuổi ⁽⁵⁾.  Vàng da ở trẻ sơ sinh cần được theo dõi sát và điều trị sớm để phòng ngừa biến chứng vàng da nhân, một dạng tổn thương tế bào thần kinh không hồi phục.

CHUYỂN HÓA CỦA BILIRUBIN ⁽¹⁾

80-90% Bilirubine là sản phẩm thóai hóa từ hemoglobine của hồng cầu và 10-20 % là sản phẩm tân tạo của protein động vật ( các enzymes ở gan, myoglobine ….).

Bilirubin gián tiếp là sản phẩm của sự biến dưỡng hemoglobin. Sự biến dưỡng trải qua 4 giai đoạn.

Giai đoạn 1:

Xảy ra trong hệ võng nội mô. Hemoglobin được chia thành heme và globin. Heme được khử bởi Heme oxydase cho ra Biliverdin. Dưới tác dụng của Biliverdin reductase, Biliverdin được biến thành Bilirubin gián tiếp đưa vào máu lưu thông. Bilirubin có trọng lượng phân tử nhỏ nên thấm dễ dàng qua các màng và do tan trong mỡ nên thường thấm vào các phủ tạng có nhiều Phospholipid như : da, niêm mạc, não,…

Giai đoạn 2:

Xảy ra trong máu. Là giai đoạn vận chuyển Bilirubin gián tiếp về gan nhờ sự kết hợp Bilirubin-Albumin. Nơi kết hợp này không chuyên biệt nên có thể bị cạnh tranh bởi những phân tử khác. Phần lớn 90% bilirubin gián tiếp sẽ kết hợp với Albumin, lượng nhỏ còn lại ở dạng gián tiếp không kết hợp.

Giai đoạn 3:

Xảy ra trong tế bào gan, với sự tham gia của 2 loại men chính là men Ligandin và Glucuronyl transferase. Bilirubin gián tiếp trong các phức hợp Bilirubin-Albumin sẽ được giữ lại ở tế bào gan nhờ men Ligandin. Sau đó, dưới tác dụng của men Glucuronyl transferase, Bilirubin gián tiếp được biến thành Bilirubin tan trong nước và theo mật xuông ruột.

Giai đoạn 4:

Xảy ra trong ống tiêu hóa, phần lớn Bilirubin được thải ra trong phân dưới dạng Stercobilinogen (90%). Một phần rất ít, đươc thải ra trong nước tiểu dưới dạng Urobilin (10%). Một phần nhỏ Bilirubin trực tiếp có thể bị tác dụng ngược lại của men Glucuronidase trở lại dạng Bilirubin gián tiếp về gan, còn gọi là chu trình ruột gan.

NGUYÊN NHÂN VÀNG DA TĂNG BILIRUBIN GIÁN TIẾP Ở TRẺ SƠ SINH

Tăng sản xuất bilirubin

Tán huyết (bất đồng nhóm máu ABO, Rh)

Đa HC (polycythemia)

Đời sống hồng cầu ngắn

Bất thường về HC: HC hình cầu, thiếu men G6PD

Nhiễm trùng

Giảm đào thải

Hẹp teo hỗng tràng do phân su

Tăng chu trình ruột gan do thiếu vi khuẩn thường trú ở ruột

Bất hoạt men glucuronyl transferase do thuốc hoặc các chất liên kết với glucuronic acid

Giảm hoạt động của men glucuronyl transferase (genetic defect, hypoxia, nhiễm trùng, suy giáp)

Khiếm khuyết kết hợp tại gan

Crigler-Najjar

Gilbert syndrome