TỔNG QUAN LÂM SÀNG: Bệnh Động Mạch Ngoại Biên Xơ Vữa Động Mạch (Atherosclerotic Peripheral Artery Disease)

Elsevier Point of Care. Cập nhật ngày 29 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. 

Dịch, Vẽ hình và chú giải thuật ngữ: Bs Lê Đình Sáng

TÓM TẮT

Hành động khẩn cấp

Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi cấp tính cần chống đông máu ngay lập tức và can thiệp để khôi phục tưới máu cho chi bị ảnh hưởng

Điểm chính

• Bệnh động mạch ngoại biên là tình trạng xơ vữa động mạch ở các chi (thường gặp nhất ở chân) làm giảm tưới máu mô ở các mức độ khác nhau, dẫn đến các biểu hiện từ trạng thái không có triệu chứng lâm sàng đến thiếu máu cục bộ đe dọa chi nghiêm trọng
• Triệu chứng đặc trưng được mô tả là đau cách hồi, đau cơ chi dưới khi đi bộ và giảm sau 3-5 phút nghỉ ngơi; tuy nhiên, các triệu chứng thường tinh tế hơn, và một số bệnh nhân có bệnh nặng có thể không gắng sức đủ để kích hoạt cơn đau cách hồi
• Trong bệnh tiến triển (ví dụ: thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng), có thể đau ngay cả khi nằm ngửa và cải thiện khi chân ở vị trí thấp; khi thiếu máu cục bộ chi cấp tính, đau dữ dội và không ngừng kèm dị cảm
• Các dấu hiệu thực thể có thể bao gồm chi lạnh với da bóng, không có lông, móng loạn dưỡng, và mạch yếu hoặc không bắt được. Bệnh nhân thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng thường có vết loét mạn tính không lành, thường ở các ngón chân
• Bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi cấp tính có chi lạnh, nhợt nhạt, không có mạch và có thể bất động
• Đánh giá bệnh nhân bị đau cách hồi hoặc thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng bắt đầu bằng đo chỉ số cổ chân-cánh tay; mức dưới 0,9 cho thấy bệnh động mạch ngoại biên
• Khuyến nghị đánh giá thêm bằng hình ảnh khi xem xét tái thông mạch máu
• Điều trị hiệu quả nhất cho đau cách hồi là tập thể dục; một chương trình có cấu trúc, có giám sát nếu có thể, là lý tưởng
• Cilostazol được khuyến cáo để điều trị đau cách hồi có triệu chứng trong bối cảnh bệnh động mạch ngoại biên chi dưới
• Giảm thiểu yếu tố nguy cơ là một khía cạnh quan trọng của quản lý và bao gồm cai thuốc lá nếu có, liệu pháp statin (bất kể mức lipid), và điều trị đái tháo đường và tăng huyết áp nếu có
• Liệu pháp chống tiểu cầu (aspirin hoặc clopidogrel) hoặc rivaroxaban liều thấp cộng với aspirin liều thấp được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân có triệu chứng; liệu pháp chống tiểu cầu đơn lẻ hợp lý ở bệnh nhân không có triệu chứng với chỉ số cổ chân-cánh tay nhỏ hơn hoặc bằng 0,9
• Tái thông mạch máu được chỉ định cho bệnh nhân bị đau cách hồi dai dẳng dù đã điều trị nội khoa tối đa và cho bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ chi cấp tính hoặc nghiêm trọng; phương pháp tiếp cận được xác định bởi vị trí và mức độ bệnh và tình trạng sức khỏe tổng thể và tuổi thọ dự kiến của bệnh nhân
• Liệu pháp chống tiểu cầu dài hạn được chỉ định sau can thiệp phẫu thuật hoặc nội mạch

Cạm bẫy

Bệnh nhân bị bệnh động mạch dưới đòn có thể có các triệu chứng của hệ thống đốt sống-nền mà không có triệu chứng khu trú ở chi trên

Thuật ngữ

Làm rõ Lâm sàng

• Bệnh động mạch ngoại biên là tình trạng xơ vữa động mạch của các chi (thường gặp nhất ở chân) làm giảm tưới máu mô ở các mức độ khác nhau
• Hẹp động mạch dẫn đến biểu hiện từ tình trạng không có triệu chứng lâm sàng đến thiếu máu cục bộ đe dọa chi nghiêm trọng
• Bệnh động mạch ngoại biên ảnh hưởng đến hơn 200 triệu người trên toàn thế giới và là nguyên nhân mắc bệnh xơ vữa động mạch đứng thứ ba, sau bệnh động mạch vành và đột quỵ

Phân loại

Định tính (từ hướng dẫn của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ và Đại học Tâm mạch học Hoa Kỳ năm 2016)

Bệnh động mạch ngoại biên không triệu chứng

• Bệnh nhân có thể không báo cáo triệu chứng vì họ điều chỉnh hoạt động để duy trì dưới ngưỡng thiếu máu cục bộ và có thể phát triển triệu chứng trong quá trình kiểm tra đi bộ khách quan
• Có thể liên quan đến suy giảm chức năng tương tự như bệnh nhân bị đau cách hồi
• Liên quan đến tăng nguy cơ các biến cố tim do xơ vữa động mạch lớn, bao gồm tử vong

Bệnh động mạch ngoại biên có triệu chứng mạn tính

• Nhóm bệnh nhân phổ biến nhất
• Đặc trưng bởi đau cách hồi ngắt quãng hoặc các triệu chứng thiếu máu cục bộ chân khác khi gắng sức; có thể hạn chế chức năng
• Đau cách hồi ngắt quãng là đau cơ hoặc khó chịu khu trú khác phát triển trong khi gắng sức và giải quyết trong vòng 10 phút nghỉ ngơi

Thiếu máu cục bộ chi đe dọa mạn tính

• Đặc trưng bởi đau thiếu máu cục bộ mạn tính (2 tuần hoặc lâu hơn) khi nghỉ ngơi, loét hoặc vết thương không lành, hoặc hoại tử có thể quy cho bệnh tắc nghẽn động mạch được chứng minh khách quan
• Chịu trách nhiệm cho hầu hết các ca cắt cụt chi thứ phát do bệnh động mạch ngoại biên
• Mức độ nghiêm trọng được phân loại theo hệ thống phân loại Fontaine hoặc Rutherford

Thiếu máu cục bộ chi cấp tính

• Giảm tưới máu nghiêm trọng đặc trưng bởi đau, tái nhợt, mạch ngoại vi không bắt được, dị cảm, và/hoặc liệt của chi, lạnh khi chạm vào; thời gian dưới 2 tuần
• Được phân loại thêm theo hệ thống phân loại Rutherford
• Nguyên nhân bao gồm thuyên tắc, huyết khối, chấn thương, và phình động mạch ngoại vi với thuyên tắc xa hoặc huyết khối

2 sơ đồ phân tầng thường được sử dụng

Fontaine

• Giai đoạn I: không triệu chứng
• Giai đoạn IIa: đau cách hồi ngắt quãng sau khi đi bộ hơn 200 m
• Giai đoạn IIb: đau cách hồi ngắt quãng sau khi đi bộ ít hơn 200 m
• Giai đoạn III: đau khi nghỉ
• Giai đoạn IV: loét hoặc hoại tử

Rutherford

• Độ 0, nhóm 0: không triệu chứng
• Độ I, nhóm 1: đau cách hồi nhẹ
• Độ I, nhóm 2: đau cách hồi vừa
• Độ I, nhóm 3: đau cách hồi nặng
• Độ II, nhóm 4: đau thiếu máu cục bộ khi nghỉ
• Độ III, nhóm 5: mất mô nhỏ (loét thiếu máu cục bộ không vượt quá loét ở ngón chân)
• Độ III, nhóm 6: mất mô lớn (loét thiếu máu cục bộ nặng hoặc hoại tử rõ ràng)

Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu đã đề xuất phân loại WIfI cho thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng dựa trên sự hiện diện và mức độ của vết thương (W), thiếu máu cục bộ (I), và nhiễm trùng (fI)

Vết thương được phân loại từ 0 đến 3 dựa trên sự hiện diện và mức độ của loét và/hoặc hoại tử

• Độ 0: không loét, không hoại tử
• Độ 1: loét nhỏ, nông; không hoại tử
• Độ 2: loét sâu với gân hoặc xương lộ ra; hoại tử giới hạn ở ngón chân
• Độ 3: loét rộng, toàn bộ độ dày; hoại tử lan đến bàn chân trước hoặc giữa bàn chân

Thiếu máu cục bộ được phân loại từ 0 đến 3 dựa trên chỉ số cổ chân-cánh tay, áp lực tâm thu cổ chân, và áp lực ngón chân

• Độ 0: chỉ số cổ chân-cánh tay ≥0,8, áp lực cổ chân >100 mm Hg, áp lực ngón chân ≥60 mm Hg
• Độ 1: chỉ số cổ chân-cánh tay 0,6 đến 0,79, áp lực cổ chân 70 đến 100 mm Hg, áp lực ngón chân 40 đến 59 mm Hg
• Độ 2: chỉ số cổ chân-cánh tay 0,4 đến 0,59, áp lực cổ chân 50 đến 70 mm Hg, áp lực ngón chân 30 đến 39 mm Hg
• Độ 3: chỉ số cổ chân-cánh tay ≤0,39, áp lực cổ chân <50 mm Hg, áp lực ngón chân <30 mm Hg

Nhiễm trùng được phân loại từ 0 đến 3 dựa trên sự hiện diện và độ sâu của nhiễm trùng cục bộ và dấu hiệu toàn thân

• Độ 0: không nhiễm trùng
• Độ 1: nhiễm trùng nông, nhẹ (da, lớp dưới da)
• Độ 2: nhiễm trùng cục bộ ảnh hưởng đến mô sâu không có dấu hiệu toàn thân
• Độ 3: nhiễm trùng cục bộ với dấu hiệu toàn thân

Thiếu máu cục bộ chi cấp tính được phân loại dựa trên khả năng sống của mô

• Nhóm I: khả năng sống của chi không bị đe dọa ngay lập tức
  • Không mất cảm giác, không mất vận động, tín hiệu Doppler động mạch và tĩnh mạch nghe được
• Nhóm II: khả năng sống bị đe dọa
  • IIa: bị đe dọa ở mức độ biên giới, có thể cứu vãn nếu điều trị nhanh chóng
    • Mất cảm giác nhẹ đến vừa (giới hạn ở ngón chân), không mất vận động, thường không nghe được tín hiệu Doppler động mạch nhưng nghe được tín hiệu Doppler tĩnh mạch
  • IIb: bị đe dọa ngay lập tức, có thể cứu vãn với tái thông mạch máu ngay lập tức
    • Mất cảm giác vượt quá ngón chân, yếu vận động nhẹ đến vừa, không nghe được tín hiệu Doppler động mạch nhưng nghe được tín hiệu Doppler tĩnh mạch
• Nhóm III: Không thể đảo ngược (mất mô lớn hoặc tổn thương thần kinh vĩnh viễn không thể tránh khỏi)
  • Mất cảm giác hoàn toàn, mất chức năng vận động hoàn toàn, và không nghe được tín hiệu Doppler động mạch và tĩnh mạch

Đồng thuận liên hiệp hội về quản lý bệnh động mạch ngoại biên (TASC II)

• Phân loại tổn thương động mạch về mặt giải phẫu
• Cung cấp hướng dẫn về quyết định điều trị nội mạch so với phẫu thuật mở

Chẩn đoán

Biểu hiện lâm sàng

Tiền sử