Tiếp cận Cấp cứu tăng huyết áp và Tăng huyết áp nghiêm trọng tại khoa Cấp cứu

TIẾP CẬN CẤP CỨU TĂNG HUYẾT ÁP VÀ TĂNG HUYẾT ÁP NGHIÊM TRỌNG TẠI KHOA CẤP CỨU William J. Brady MD.  Cập nhật 21 tháng 2 năm 2025. Bản quyền Elsevier BV. Bảo lưu mọi quyền. Dịch, vẽ hình và chú giải: Bs Lê Đình Sáng Tóm tắt tiếp cận chẩn đoán và điều trị Điểm chính Tăng huyết áp nghiêm trọng là tình trạng tăng huyết áp cấp tính nặng không kèm tổn thương cơ quan đích và thường có thể được quản lý trong môi trường ngoại trú với thuốc hạ áp đường uống, với mục tiêu giảm huyết áp trong những ngày tiếp theo Cấp cứu tăng huyết áp là tình trạng tăng huyết áp cấp tính nặng kèm dấu hiệu tổn thương cơ quan đích và đòi hỏi điều trị ngay lập tức, chuyển gấp đến cơ sở chăm sóc cấp tính, và quản lý trong môi trường chăm sóc tích cực Cấp cứu tăng huyết áp thường đòi hỏi quản lý bằng liệu pháp thuốc hạ áp đường tĩnh mạch; lựa chọn thuốc, tốc độ hạ huyết áp và mục tiêu huyết áp khác nhau tùy theo biểu hiện lâm sàng và đặc điểm cá nhân của bệnh nhân Nhiều bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp cần được đánh giá bởi đội ngũ chăm sóc tích cực, đội ngũ chăm sóc tích cực tim mạch, hoặc các chuyên gia tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng và nguồn lực sẵn có tại địa phương Dấu hiệu và triệu chứng báo động Dấu hiệu và triệu chứng của cấp cứu tăng huyết áp bao gồm bằng chứng tổn thương cơ quan đích trong hệ tim mạch, thần kinh, hoặc hệ thống thận; những dấu hiệu này cần điều trị khẩn cấp dựa trên bệnh lý cụ thể được xác định TỔNG QUAN LÂM SÀNG Thuật ngữ Cấp cứu tăng huyết áp: tăng huyết áp cấp tính, đáng kể kèm theo phát hiện khách quan về tổn thương cơ quan đích cấp tính (thường là não, tim, động mạch chủ, hoặc thận) (Hình 1) Một số loại cấp cứu tăng huyết áp khác nhau đã được xác định: Bệnh não tăng huyết áp: cấp cứu tăng huyết áp liên quan đến thay đổi trạng thái tâm thần, giảm mức độ ý thức, co giật, và/hoặc mù vỏ não Tăng huyết áp ác tính: cấp cứu tăng huyết áp liên quan đến tổn thương võng mạc, bao gồm xuất huyết, vết bông, và/hoặc phù gai thị Vi mạch bệnh huyết khối tăng huyết áp: cấp cứu tăng huyết áp liên quan đến giảm tiểu cầu và tan máu Tăng huyết áp nghiêm trọng: thuật ngữ này mô tả tình trạng tăng huyết áp đáng kể và kéo dài không kèm theo rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính Trước đây được gọi là tăng huyết áp khẩn cấp, nhưng không nên sử dụng thuật ngữ này vì nó gắn liền với cảm giác cấp bách không đúng về việc điều trị trong những tình huống như vậy, điều này có thể nguy hiểm về mặt y tế Tăng huyết áp nghiêm trọng có triệu chứng: thuật ngữ này mô tả sự hiện diện của tăng huyết áp nghiêm trọng với các triệu chứng hoặc dấu hiệu (ví dụ: đau đầu hoặc chảy máu cam) có thể do tăng huyết áp gây ra Dịch tễ học Cấp cứu tăng huyết áp là một chẩn đoán không phổ biến, chiếm chưa đến 2 trên 1000 lượt khám cấp cứu người lớn; tuy nhiên, tỷ lệ mắc các bệnh tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp cấp tính tại khoa cấp cứu tăng khoảng 25% mỗi năm từ 2006 đến 2013 Độ tuổi trung bình của bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp ở Hoa Kỳ là 55 tuổi Tần suất tổn thương cơ quan đích và/hoặc rối loạn chức năng trong các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp (xem Hình 1): Phù phổi/suy tim (23%) Đột quỵ thiếu máu cục bộ (22%) Hội chứng mạch vành cấp, chủ yếu là STEMI (nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên) (18%) Bệnh não tăng huyết áp, có hoặc không có thay đổi đáy mắt (16%) Đột quỵ xuất huyết (4%) Tổn thương thận cấp (2%) Hội chứng động mạch chủ cấp (phình tách động mạch chủ) (2%) Tiền sản giật nặng/sản giật (1%) Hình 1. Rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính ở bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp, bao gồm tần suất xuất hiện.1,2,3,4,5,6,7 CNS, hệ thần kinh trung ương; STEMI, nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên. Kết quả Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện do cấp cứu tăng huyết áp là không phổ biến (khoảng 0.8%) Đã cải thiện trong 2 thập kỷ qua nhưng kết quả tổng thể, bao gồm tỷ lệ tử vong, phần lớn phụ thuộc vào loại rối loạn chức năng cơ quan đích liên quan (ví dụ: tỷ lệ tử vong có thể cao hơn ở bệnh nhân bị phình tách động mạch chủ kèm cấp cứu tăng huyết áp so với bệnh nhân bị tổn thương thận cấp kèm cấp cứu tăng huyết áp) Kết quả dài hạn sau khi nhập viện vì cấp cứu tăng huyết áp 18.3% bệnh nhân nhập viện vì cấp cứu tăng huyết áp được tái nhập viện trong vòng 30 ngày kể từ lần nhập viện đầu tiên Tỷ lệ tử vong 12% trong 90 tháng, một lần nữa chủ yếu bị ảnh hưởng bởi loại rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính Mặc dù không có bằng chứng chất lượng cao nào chứng minh rằng thuốc hạ áp làm giảm tỷ lệ tử vong trong các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp, hướng dẫn ACC/AHA năm 2017 lưu ý rằng dựa trên kinh nghiệm lâm sàng “rất có thể liệu pháp hạ áp là một lợi ích tổng thể trong tình trạng cấp cứu tăng huyết áp” Nguyên nhân và Yếu tố nguy cơ Nguyên nhân Tăng huyết áp cấp tính có thể xuất phát từ nhiều tình huống lâm sàng khác nhau bao gồm: Tăng huyết áp mạn tính không kiểm soát do: Mới được chẩn đoán tình trạng tăng huyết áp Điều trị không đủ Không tuân thủ thuốc Tăng huyết áp có thể đảo ngược do tình trạng y tế tiềm ẩn (ví dụ: thai kỳ) Sử dụng các chất bất hợp pháp có thể làm tăng huyết áp (ví dụ: cocaine, phencyclidine, methamphetamine) Đau nặng, lo lắng đáng kể, suy hô hấp cấp tính, kích động rõ rệt, v.v. Điều trị tình trạng cơ bản là biện pháp quản lý phù hợp nhất đối với tình trạng tăng huyết áp cấp tính trong hầu hết các trường hợp này Nguyên nhân thứ phát gây tăng huyết áp (lưu ý rằng những nguyên nhân này khó có thể được chẩn đoán tại khoa cấp cứu, mà thường được ghi nhận trong quá trình nằm viện) Hẹp động mạch thận Bệnh nhu mô thận Bất thường nội tiết Hẹp eo động mạch chủ U tủy thượng thận Sử dụng thuốc có thể làm tăng huyết áp bao gồm: Thuốc giống giao cảm Steroid toàn thân Thuốc tránh thai Erythropoietin NSAIDs Thuốc ức chế miễn dịch Liệu pháp chống tạo mạch trong điều trị ung thư Ngừng sử dụng rượu đột ngột Điều trị hội chứng cai nghiện là biện pháp quản lý phù hợp nhất đối với tình trạng tăng huyết áp cấp tính trong hầu hết các trường hợp Yếu tố nguy cơ Những yếu tố sau đây cho thấy nguy cơ cao hơn trong việc phát triển tình trạng tăng huyết áp cấp tính: Bệnh thận mạn tính (tỷ lệ chênh 1.4) Bệnh động mạch vành (tỷ lệ chênh 1.51) Đột quỵ (tỷ lệ chênh 1.42) Đái tháo đường (tỷ lệ chênh 1.12) Tăng lipid máu (tỷ lệ chênh 1.52) Bệnh nhân nam (so với bệnh nhân nữ) (tỷ lệ chênh 1.46) Bệnh nhân lớn tuổi (so với bệnh nhân trẻ tuổi) (tỷ lệ chênh 1.52) Chẩn đoán Cách tiếp cận chẩn đoán Đo huyết áp chính xác Sử dụng đúng kỹ thuật, bao gồm nhưng không giới hạn việc băng đo huyết áp tiếp xúc trực tiếp với da bệnh nhân (tức là không đặt băng đo qua quần áo) Đo huyết áp qua quần áo có thể cho kết quả sai lệch và có thể khiến bệnh nhân phải chịu các xét nghiệm và điều trị không cần thiết Nếu huyết áp ban đầu tăng cao và tình trạng lâm sàng cho phép, hãy để bệnh nhân ngồi yên trong vài phút sau khi đến khoa cấp cứu rồi đo lại huyết áp Đo lại bằng kỹ thuật thủ công, nếu có thể, để xác nhận kết quả và chứng minh tình trạng tăng huyết áp liên tục Khuyến cáo không dựa chẩn đoán và quản lý liên quan trên một lần đo huyết áp duy nhất Nhận biết ngưỡng huyết áp để xem xét cấp cứu tăng huyết áp Lưu ý rằng các hướng dẫn khác nhau nhưng bao gồm: Huyết áp tâm thu trên 180 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 120 mmHg Huyết áp tâm thu trên 220 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương trên 120 mmHg Nếu có thông tin (và thông tin như vậy thường không có sẵn tại khoa cấp cứu), hãy xem xét thời gian tăng huyết áp cũng như tốc độ tăng huyết áp đối với từng bệnh nhân Thực hiện khai thác bệnh sử và khám thực thể có trọng tâm Các phát hiện từ bệnh sử có thể gợi ý cấp cứu tăng huyết áp bao gồm các triệu chứng thần kinh khu trú, đau ngực do thiếu máu cục bộ, hoặc khó thở đáng kể Các phát hiện khám thực thể có thể gợi ý cấp cứu tăng huyết áp bao gồm các dấu hiệu thần kinh khu trú, thay đổi trạng thái tâm thần, hoặc phù phổi với suy hô hấp cấp tính do thiếu oxy Các phát hiện của tăng huyết áp ác tính có thể bao gồm quan sát thấy tổn thương võng mạc bao gồm xuất huyết, vết bông, và/hoặc phù gai thị Ở một số cá nhân, thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng thích hợp và chẩn đoán hình ảnh liên quan để xác định xem có rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính hay không Điều này cho phép xác định cấp cứu tăng huyết áp và phân biệt chẩn đoán này với tăng huyết áp nghiêm trọng Lựa chọn xét nghiệm được hướng dẫn bởi bệnh sử và khám thực thể cũng như tiền sử bệnh Mức độ chăm sóc Hầu hết bệnh nhân cấp cứu tăng huyết áp cần đánh giá rộng rãi và mức độ chăm sóc cao hơn, đôi khi bao gồm cả ICU Hầu hết bệnh nhân tăng huyết áp nghiêm trọng không cần đánh giá rộng rãi ngoài bệnh sử, khám thực thể, và xét nghiệm cận lâm sàng thông thường (trong một số trường hợp được lựa chọn, cá nhân hóa dựa trên biểu hiện của bệnh nhân) hoặc đánh giá trong môi trường bệnh viện Trong các tình huống cấp cứu tăng huyết áp, xem xét các nguyên nhân cơ bản gây tăng huyết áp nặng bao gồm không tuân thủ/không tuân thủ thuốc, các yếu tố kích hoạt có thể đảo ngược, và các nguyên nhân thứ phát Một số vấn đề gây bệnh, bao gồm nhưng không giới hạn ở tăng huyết áp thứ phát, sẽ không rõ ràng hoặc không thể xác nhận trong hầu hết các tình huống trong thời gian điều trị tại khoa cấp cứu, nhưng có thể được khám phá thêm trong quá trình nhập viện Tiêu chuẩn chẩn đoán Cấp cứu tăng huyết áp được định nghĩa là tăng huyết áp cấp tính, nặng kèm tổn thương cơ quan đích (xem Hình 1), thường biểu hiện ở hệ thống thận, tim mạch, hoặc thần kinh Không có ngưỡng huyết áp cụ thể nào xác định cấp cứu tăng huyết áp; khuyến cáo rằng bệnh nhân có tăng huyết áp đáng kể và kéo dài nên được đánh giá ngay vì họ có nguy cơ tiềm ẩn về các kết quả bất lợi Hướng dẫn ACC/AHA khuyến cáo sử dụng chỉ số huyết áp ổn định trên 180 mmHg tâm thu và/hoặc 120 mmHg tâm trương Hướng dẫn ESC khuyến cáo sử dụng chỉ số huyết áp ổn định trên 220 mmHg tâm thu và/hoặc 120 mmHg tâm trương Rối loạn chức năng cơ quan đích cấp tính (xem Hình 1) trong các trường hợp cấp cứu tăng huyết áp có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau bao gồm: Tăng huyết áp ác tính: tăng huyết áp nặng kèm theo tổn thương đáng kể đến võng mạc, bao gồm xuất huyết dạng ngọn lửa, vết bông, và/hoặc phù gai thị Bệnh não tăng huyết áp: tăng huyết áp nặng kèm theo thay đổi trạng thái tâm thần,…