Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 13. KINH TẾ Y TẾ CỦA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CHI PHÍ CỦA BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 13. KINH TẾ Y TẾ CỦA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CHI PHÍ CỦA BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG VÀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Health economics of diabetic foot disease: costs of diabetic neuropathy and diabetic foot
Diabetic Neuropathy, Chapter 13, 211-221

Beatriz Rodríguez-Sánchez và Alan Sinclair

Khoa Kinh tế Ứng dụng, Kinh tế Công cộng và Kinh tế Chính trị, Khoa Luật, Đại học Complutense Madrid, Madrid, Tây Ban Nha;
Quỹ Nghiên cứu Đái tháo đường ở Người cao tuổi, King’s College, London, Vương quốc Anh

TỔNG QUAN

Các bệnh mãn tính (Chronic Diseases) đóng vai trò là nguyên nhân chính gây tử suất (Mortality) và bệnh suất (Morbidity) ở người cao tuổi (Older People). Thực tế, giới chuyên môn ước tính (It is estimated) khoảng 80% dân số cao tuổi mắc ít nhất một bệnh mãn tính. Các tình trạng gây hạn chế chức năng (Functionally Limiting Conditions) phổ biến nhất ở dân số trên 65 tuổi bao gồm đái tháo đường típ 2 (Type 2 Diabetes Mellitus – T2DM), bệnh tim mạch (Cardiovascular Disease), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease – COPD), và một số bệnh thoái hóa (Degenerative Diseases) như sa sút trí tuệ (Dementia). Do sự già hóa dân số (Population Aging), tuổi thọ (Longevity) gia tăng và các hành vi không lành mạnh (Unhealthy Behaviors) dẫn đến các vấn đề sức khỏe bổ sung (ví dụ: cholesterol cao (High Cholesterol), béo phì (Obesity) hoặc tăng huyết áp (Hypertension)), tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) bệnh mãn tính ở người cao tuổi đã tăng mạnh trong những thập kỷ gần đây. Cụ thể, vào năm 2016, dữ liệu cho thấy các bệnh không lây nhiễm (Noncommunicable Diseases), bao gồm các bệnh mãn tính chính, chịu trách nhiệm cho khoảng 82% gánh nặng bệnh tật (Disease Burden), được đo lường bằng số năm sống điều chỉnh theo bệnh tật (Disability-Adjusted Life Years – DALYs).

Những số liệu này phản ánh trực tiếp tác động kinh tế (Economic Impact), bởi hệ thống y tế dành khoảng 80% nguồn lực (Resources) cho việc điều trị (Treatment) và dự phòng (Prevention) các bệnh mãn tính, với mức phân bổ chi tiêu (Distribution of Spending) tập trung vào một nhóm nhỏ dân số, chủ yếu là người cao tuổi (khoảng 5% dân số tiêu thụ khoảng 30% nguồn lực). Đặc biệt đối với đái tháo đường, các nước đang phát triển chi gần 40% chi tiêu y tế (Healthcare Expenditure) cho người bệnh đái tháo đường, trong khi ở các nước phát triển, con số này chiếm khoảng 12% – 15% chi tiêu y tế quốc gia.

Một trong những bệnh mãn tính gây gánh nặng lớn cho người bệnh là đái tháo đường típ 2 (T2DM), điều này đặc biệt liên quan do tỷ lệ hiện mắc cao của T2DM trong tổng số các ca đái tháo đường và ảnh hưởng của lão hóa đối với tỷ lệ này. Người cao tuổi chiếm khoảng một nửa số người mắc bệnh đái tháo đường và cứ bốn người cao tuổi từ 65 tuổi trở lên thì có một người mắc bệnh. Hơn nữa, đái tháo đường là một trong những yếu tố lớn nhất làm tăng nguy cơ tử suất (Mortality), bệnh suất (Morbidity) và khuyết tật (Disability) trên toàn thế giới, và gánh nặng kinh tế của nó đòi hỏi chúng ta phải tìm ra những phương thức mới để kiềm chế (Curb) chi tiêu y tế cho bệnh lý này.

Bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy – DPN) là một biến chứng dài hạn thường gặp (Frequent Long-term Complication) liên quan đến đái tháo đường, gây tổn thương thần kinh (Nerve Damage) ở bàn tay và bàn chân, và cũng có thể ảnh hưởng đến các cơ quan nội tạng khác như tim và bàng quang. DPN ảnh hưởng đến 50% người mắc bệnh đái tháo đường, với bệnh lý thần kinh đau mãn tính (Chronic Painful Neuropathy) ảnh hưởng đến 26%, dẫn đến tăng nguy cơ loét bàn chân (Foot Ulceration) và đoạn chi (Amputation) sau đó. Hơn một nửa số vết loét bàn chân có nguy cơ nhiễm trùng (Infected), làm tăng khả năng nhập viện (Hospitalization), đoạn chi và tử vong. Một vết loét bàn chân đái tháo đường (Diabetic Foot Ulcer – DFU) là tiền đề của 85% các ca đoạn chi dưới không do chấn thương (Nontraumatic Lower Limb Amputations). Trong khi bản thân bệnh đái tháo đường làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân so với người không mắc bệnh, thì loét bàn chân còn gây ra mức bệnh suất (Morbidity) cao hơn nữa.

Do những vấn đề liên quan đến các biến chứng (Complications) của bệnh đái tháo đường, việc cải thiện sàng lọc (Screening) và xác định sớm (Earlier Identification) những bệnh nhân có nguy cơ (At Risk) phát triển DPN mang lại cơ hội tuyệt vời cho người bệnh. Trước hết, phần lớn người mắc bệnh đái tháo đường có thể không nhận thức được (Aware of) mình đang bị DPN vì khoảng 50% – 85% các trường hợp là không có triệu chứng (Asymptomatic). Hơn nữa, thực hành lâm sàng hiện tại (Current Practice) hiếm khi tập trung vào việc phát hiện sớm DPN, có thể do các khó khăn liên quan đến chẩn đoán (Diagnosis). Ngoài ra, nếu thiếu chẩn đoán sớm, người bệnh đái tháo đường có nguy cơ cao phát triển bệnh lý thần kinh sẽ biểu hiện lần đầu bằng một vết loét, chi phí điều trị hàng năm cho những bệnh nhân này sẽ tăng thêm khoảng 29 – 116 triệu Bảng Anh tại Vương quốc Anh. Hơn nữa, việc sàng lọc cũng thúc đẩy những thay đổi hành vi (Behavioral Changes) để giảm nguy cơ chấn thương không nhận biết được (Unperceived Trauma) và xác định những bệnh nhân cần can thiệp tích cực hơn (More Intense Intervention) bao gồm cải thiện kiểm soát đường huyết (Glycemic Control), huyết áp và lipid, và nếu ở mức nguy cơ đặc biệt cao, chuyển tuyến (Referral) đến các đội chăm sóc bàn chân đa chuyên khoa (Multidisciplinary Foot Care Teams).

Phát hiện sớm cũng đóng vai trò quan trọng đối với chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe (Health-Related Quality of Life – HRQoL) ở người bệnh đái tháo đường mắc kèm DPN. Trên thực tế, nhiều nghiên cứu đã ủng hộ mối liên quan tiêu cực (Negative Association) giữa DPN và HRQoL, đặc biệt trong trường hợp DPN gây đau (Painful DPN). Hơn nữa, các bằng chứng cho thấy chất lượng cuộc sống ở người đang bị loét và những người bị đoạn chi lớn (Major Amputations) thấp hơn so với những cá nhân mắc các bệnh dài hạn khác như bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (COPD) hoặc bệnh thận (Renal Disease).

Ngoài việc gây đau đớn và bệnh tật, các tổn thương bàn chân (Foot Lesions) ở người bệnh đái tháo đường còn gây ra những hậu quả kinh tế (Economic Consequences) đáng kể. Chi phí cho các tổn thương này chịu ảnh hưởng bởi một số can thiệp như các chương trình dự phòng loét bàn chân (Foot Ulcers Prevention Programs), các chiến lược quản lý (Management Strategies) để làm lành vết loét, giúp rút ngắn thời gian lành vết thương (Wound Healing Time) và ngăn ngừa đoạn chi, cũng như việc quản lý và chăm sóc thích hợp cho tình trạng khuyết tật sau đoạn chi. Hai phần tiếp theo sẽ cung cấp bức tranh tổng quát về gánh nặng mà bệnh lý bàn chân đái tháo đường đặt ra cho ngân sách y tế quốc gia (National Healthcare Budgets), đặc biệt là ở các nước Châu Âu (phần “Các Nghiên Cứu Về Chi Phí Bệnh Tật Của Bệnh Lý Bàn Chân Đái Tháo Đường”), đồng thời giới thiệu một số can thiệp đã được đánh giá trong y văn nhằm cải thiện chăm sóc, dự phòng và chẩn đoán bệnh lý bàn chân đái tháo đường (phần “Hiệu Quả Chi Phí Và Thoả Dụng Chi Phí Của Các Can Thiệp Liên Quan Đến Bệnh Lý Bàn Chân Đái Tháo Đường”).

CÁC NGHIÊN CỨU VỀ CHI PHÍ BỆNH TẬT CỦA BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Được sử dụng rộng rãi trong các tài liệu kinh tế y tế (Health Economics), mục đích của các nghiên cứu về chi phí bệnh tật (Cost-of-illness Studies) là cung cấp ước tính về gánh nặng kinh tế (Economic Burden) mà một căn bệnh cụ thể đặt ra cho toàn xã hội. Chúng ta có thể tóm tắt những lợi thế của các nghiên cứu này qua ba điểm: (1) chúng đóng vai trò như lập luận để thông báo các chính sách (Policies) liên quan đến một căn bệnh cụ thể và các biến chứng của nó; (2) chúng giúp xác định các nhóm dân số mục tiêu (Target Populations) chịu ảnh hưởng bởi các vấn đề sức khỏe hoặc chính sách cụ thể; và (3) kết quả từ loại nghiên cứu này giúp xác định hiệu quả (Efficacy) của bất kỳ can thiệp y tế nào nhằm giảm thiểu hoặc loại bỏ tác động kinh tế của bệnh.

Như đã đề cập, ngoài chất lượng cuộc sống kém hơn, tử suất (Mortality) và bệnh suất (Morbidity) liên quan đến các biến chứng đái tháo đường, bàn chân đái tháo đường cũng gây ra hậu quả bất lợi cho hệ thống y tế và tính bền vững (Sustainability) của nó. Tại Hoa Kỳ, các dự báo cho thấy chi phí cho các sản phẩm chăm sóc vết thương (Wound Care Products) sẽ đạt 15 – 22 tỷ Đô la hàng năm vào năm 2024. Chi phí chăm sóc cho người bệnh đái tháo đường có vết loét bàn chân tạo ra gánh nặng kinh tế lớn hơn so với việc quản lý người bệnh không có loét. Sự chênh lệch kinh tế (Economic Disparities) (ví dụ: phạm vi bảo hiểm (Insurance Coverage), loại nhà cung cấp dịch vụ y tế (Healthcare Provider)) có thể làm leo thang vấn đề vì bên thứ ba (Third-party Payers) có thể không chi trả (Reimbursement) cho điều trị loét bàn chân, đặc biệt khi tình trạng trở thành mãn tính. Việc sử dụng dịch vụ y tế (Healthcare Use) không chỉ bao gồm các chi phí ngay lập tức liên quan đến loét bàn chân, vết thương mãn tính (Chronic Wounds), và các thủ thuật đoạn chi (Amputation Procedures) (như chi phí nội trú (Inpatient Costs), phẫu thuật (Surgery), thuốc (Drugs) và băng gạc (Dressings)), mà còn cả chi phí chăm sóc loét bàn chân dài hạn. Một khi vết loét xuất hiện, chi phí phát sinh trong 2 – 3 năm tiếp theo sẽ cao hơn so với những người không có loét bàn chân. Mặc dù các tài liệu chỉ ra xu hướng giảm dần về phía nhóm không loét sau 2 năm, nhưng mức chi phí vẫn cao hơn. Tuy nhiên, nếu phải thực hiện phẫu thuật đoạn chi, chi phí y tế ngắn hạn không khác biệt nhiều giữa người mắc và không mắc đái tháo đường (chi phí y tế 24 tuần sau đoạn chi dưới (Lower Extremity Amputation): 36.686 € ở người đái tháo đường so với 35.858 € nếu không mắc), nhưng lại khác biệt đáng kể sau 3 năm kể từ khi đoạn chi (115.676 € nếu mắc đái tháo đường so với 92.862 € nếu không). Điều này chỉ ra sự liên quan mật thiết của mức độ nghiêm trọng trong tiên lượng (Prognosis) của loét bàn chân đái tháo đường (DFU).

Khi chuyển đổi mức sử dụng dịch vụ y tế cao hơn này sang đơn vị tiền tệ, bất chấp sự không đồng nhất (Heterogeneity) lớn về các biến chứng bàn chân và khác biệt địa lý (Geographic Variations), các nghiên cứu đều ghi nhận chi phí đáng kể và gánh nặng y tế gia tăng cho người bệnh đái tháo đường ở mọi quốc gia được phân tích, trong đó thủ thuật đoạn chi là thành phần đóng góp lớn nhất. Một tổng quan hệ thống (Systematic Review) gần đây cho thấy chi phí đoạn chi dao động từ 35.000 đến 45.000 Đô la mỗi năm tại các nước phát triển, đồng thời nhấn mạnh thực tế chi phí đoạn chi ở Hoa Kỳ thường cao hơn các nước Châu Âu. Một tổng quan khác ước tính gánh nặng của DFU ở các nước Châu Âu đạt 13.561 Đô la hàng năm cho mỗi người bệnh, bao gồm cả chi phí trực tiếp và gián tiếp (Direct and Indirect Costs), con số này còn cao hơn nếu bao gồm các thủ thuật đoạn chi. Ví dụ, ở Thụy Điển, chi phí y tế cho mỗi DFU đã lành mà không cần đoạn chi là gần 24.965 Đô la, trong khi đối với phẫu thuật đoạn chi nhỏ (Minor Amputation) và lớn (Major Amputation), chi phí tăng lên lần lượt là 47.518 Đô la và 42.858 Đô la. Đối với Dịch vụ Y tế Quốc gia Anh (National Health Service – NHS), Guest và cộng sự chỉ ra rằng chi phí chăm sóc DFU trung bình thay đổi đáng kể tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh (Disease Severity): chi phí trung bình trong 12 tháng của một vết loét đã lành, không lành và vết thương bị đoạn chi lần lượt là 2.140 Bảng, 8.800 Bảng và 16.900 Bảng.

Đánh giá của chúng tôi về các nghiên cứu chi phí bệnh tật tại Châu Âu liên quan đến bàn chân đái tháo đường đã tiết lộ gánh nặng kinh tế đáng kể mà bệnh lý này đặt ra cho các dịch vụ y tế quốc gia. Nghiên cứu do Kerr và cộng sự thực hiện năm 2014 cho thấy chi phí y tế do chăm sóc bàn chân đái tháo đường chiếm 0,4% tổng ngân sách y tế của NHS; tuy nhiên, chỉ 5 năm sau (2019), chính các tác giả này kết luận rằng chi phí đã tăng gấp đôi, chiếm 0,8% – 0,9% ngân sách NHS. Tại Đan Mạch, chăm sóc vết thương chiếm tỷ lệ thậm chí cao hơn trong ngân sách y tế quốc gia, từ 1,5% đến 2,4%, tùy thuộc vào bệnh viện.

Khi xét đến chi phí y tế trên mỗi người có vấn đề về bàn chân đái tháo đường, các nghiên cứu đưa ra phạm vi con số rộng, từ 14.288 Đô la mỗi năm ở Thổ Nhĩ Kỳ đến 1.727 Đô la ở xứ Wales. Sự khác biệt này có thể do vấn đề phương pháp luận (Methodology Issues): nghiên cứu tại Thổ Nhĩ Kỳ mô phỏng dữ liệu (Simulated Data) và bao gồm nhiều thành phần chi phí (chăm sóc ngoại trú (Outpatient Care), chẩn đoán hình ảnh (Imaging), xét nghiệm (Laboratory Tests), thuốc men, vật tư y tế, nhập viện, chi phí biến chứng, can thiệp, phục hồi chức năng (Rehabilitation) và đào tạo), trong khi nghiên cứu tại xứ Wales sử dụng dữ liệu thực tế từ 78.090 đối tượng nhưng chỉ tính đến các cuộc tư vấn chăm sóc ban đầu (Primary Care) và thứ cấp (Secondary Care). Các ước tính giữa Thổ Nhĩ Kỳ và Tây Ban Nha khá tương đồng về chi phí nhập viện do bàn chân đái tháo đường, khoảng 7.500 € cho mỗi đợt điều trị.

Bản tóm tắt các nghiên cứu đánh giá chi phí của bệnh lý bàn chân đái tháo đường được trình bày trong Bảng 13.1.