Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 14. BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 14. BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Frank Lee Bowling, Keeley Jane Foley và Andrew J.M. Boulton

¹ Phân khoa Nội tiết, Đái tháo đường và Tiêu hóa, Khoa Y, Sinh học và Sức khỏe, Đại học Manchester, Manchester, Vương quốc Anh.
² Bệnh viện Hoàng gia Manchester, Manchester, Vương quốc Anh.
³ Khoa Phẫu thuật Mạch máu và Đái tháo đường, Bệnh viện Đại học Trung tâm Manchester – Quỹ Tín thác NHS, Manchester, Vương quốc Anh.
⁴ Viện Nghiên cứu Đái tháo đường, Đại học Miami, Miami, FL, Hoa Kỳ.
Diabetic foot
Diabetic Neuropathy, Chapter 14, 223-234

GIỚI THIỆU

Bệnh lý Bàn chân Đái tháo đường (Diabetic Foot Disease – DFD) tạo ra gánh nặng toàn cầu (Global Burden) to lớn đối với bệnh nhân và hệ thống y tế, đồng thời là một trong những biến chứng nghiêm trọng nhất (Serious Complications) của đái tháo đường. Bệnh bao gồm nhiễm trùng (Infection), loét (Ulceration) và phá hủy xương (Osseous Destruction) bàn chân ở người mắc đái tháo đường. Tình trạng này thường đi kèm với Bệnh Động mạch Ngoại biên (Peripheral Arterial Disease – PAD) và Bệnh lý Thần kinh (Neuropathy), đóng vai trò trung tâm trong cơ chế bệnh sinh.

Nhóm Công tác Quốc tế về Bàn chân Đái tháo đường (International Working Group on the Diabetic Foot – IWGDF) đã công bố các hướng dẫn đa chuyên khoa (Multidisciplinary Guidelines), dựa trên bằng chứng mang tính quốc tế nhằm cung cấp thông tin cho các chuyên gia y tế trên toàn thế giới về việc phòng ngừa và quản lý DFD.

DFD bao gồm Bệnh lý Thần kinh Ngoại biên Đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy – DPN), loét bàn chân, Bệnh lý Thần kinh Xương khớp Charcot (Charcot Neuroarthropathy – CN) và Bệnh Mạch máu Ngoại biên (Peripheral Vascular Disease – PVD). PVD là yếu tố nguyên nhân chính gây ra các tổn thương bàn chân đái tháo đường, trong đó các vết loét do thần kinh – thiếu máu cục bộ (Neuroischemic Ulcers) đặt ra thách thức lớn trong quản lý. Định nghĩa bệnh bao gồm nhiễm trùng, loét hoặc phá hủy các mô bàn chân của người đang hoặc đã được chẩn đoán đái tháo đường, thường đi kèm với bệnh lý thần kinh và/hoặc PAD ở chi dưới.

Mặc dù Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của DFD thay đổi tùy theo các khu vực khác nhau trên thế giới, nhưng cơ chế dẫn đến loét là tương tự ở hầu hết bệnh nhân. Các chuyên gia khuyến cáo cần tiếp cận bệnh nhân một cách toàn diện (Holistic Patient Approach) để xác định đặc điểm dịch tễ học của DFD nhằm điều trị thành công và thực hiện một kế hoạch quản lý phù hợp.

DỊCH TỄ HỌC CÁC VẤN ĐỀ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tại Anh, cứ mỗi giờ lại có một người trên 50 tuổi phải Đoạn chi (Amputation) bàn chân (dưới cổ chân) do DFD, và cứ mỗi 2 giờ lại có người mất toàn bộ chân (trên hoặc dưới gối). Chi phí hàng năm hiện tại của Vương quốc Anh cho việc chăm sóc loét chi dưới là 4 tỷ bảng Anh và dự kiến sẽ tăng lên 7 tỷ bảng Anh vào năm 2022. Gánh nặng đối với Hệ thống Y tế Quốc gia (NHS) về bệnh nhân loét bàn chân và chân còn lớn hơn cả bệnh béo phì. Một phần ba số người mắc DFD thể thần kinh phải đoạn chi dưới, và một phần sáu trong số đó tử vong sớm. Tỷ lệ mắc mới (Incidence) loét bàn chân do thần kinh liên quan đến nguy cơ Tử suất (Mortality) tăng hơn bảy lần so với những người không bị loét bàn chân, mặc dù có cùng độ tuổi và thời gian mắc bệnh đái tháo đường.

Tỷ lệ mắc mới và tỷ lệ hiện mắc hàng năm của loét bàn chân và đoạn chi tại Vương quốc Anh vẫn chưa chắc chắn và còn nhiều tranh luận, do sự bất thường trong cách phân loại các ca đoạn chi và phương pháp luận (Methodology) được sử dụng trong các nghiên cứu báo cáo.

Tỷ lệ Đoạn chi dưới (Lower Extremity Amputation – LEA) ở quần thể đái tháo đường dao động từ 1,2 đến 362,9 trên 100.000 dân. Kiểm toán Chăm sóc Bàn chân Đái tháo đường Quốc gia (NDFA) báo cáo rằng số lượng các đợt loét (Ulcer Episodes) được gửi đến kiểm toán đã tăng 57% trong giai đoạn 2016-2017 và 2017-2018 (Hình 14.1).

Hình 14.1: Xu hướng tỷ lệ mắc mới đoạn chi dưới tại 15+ quốc gia thuộc Liên minh Châu Âu giai đoạn 1990-2017 thiết lập một mô hình toàn cầu về LEA.

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ

Việc bệnh nhân không có triệu chứng (Asymptomatic) và không có bằng chứng của Loét Bàn chân Đái tháo đường (Diabetic Foot Ulceration – DFU) không đồng nghĩa với việc loại trừ được DFD.

Hiện chưa có bằng chứng xác thực về hiệu quả của việc sàng lọc (Screening) trong ngăn ngừa DFU hoặc tần suất thực hiện tối ưu, việc này chủ yếu dựa trên ý kiến chuyên gia (Expert Opinion) vì thiếu các bằng chứng công bố hỗ trợ các khoảng thời gian yêu cầu. Tuy nhiên, việc thực hiện sàng lọc bàn chân đái tháo đường tại cộng đồng được ghi nhận mang lại lợi ích lớn hơn tác hại. Hướng dẫn Ng19 của Viện Y tế và Lâm sàng Ưu tú Quốc gia (NICE) thiết lập các quy chuẩn hiện hành tại Vương quốc Anh về phòng ngừa, quản lý và điều trị DFD. Mặc dù vậy, các hướng dẫn này tập trung nhiều vào nhiễm trùng mà còn hạn chế về hướng dẫn phát hiện PAD, thiếu máu cục bộ bàn chân, hoặc các đánh giá chẩn đoán liên quan đến DFD.

Điều tối quan trọng là phải xác định “bàn chân có nguy cơ” (At Risk Foot) thông qua đánh giá ban đầu và tiến hành chẩn đoán chuyên sâu dựa trên các phát hiện lâm sàng. Bác sĩ cần khai thác kỹ lưỡng Tiền sử y khoa (Medical History) bao gồm chẩn đoán đái tháo đường, các bệnh đồng mắc (Comorbidities), thuốc đang dùng, tiền sử loét/đoạn chi dưới, đau cách hồi (Claudication), Mất Cảm giác Bảo vệ (Loss of Protective Sensation – LOPS), biến dạng bàn chân (Foot Deformity), tình trạng mạch máu và tình trạng thần kinh. Hệ thống Phân tầng Nguy cơ IWGDF 2019 có thể được sử dụng để phân loại nguy cơ (Bảng 14.1).

Bảng 14.1. Hệ thống phân tầng nguy cơ IWGDF 2019 và tần suất sàng lọc bàn chân tương ứng

Chú thích: IWGDF: Nhóm Công tác Quốc tế về Bàn chân Đái tháo đường; LOPS: Mất cảm giác bảo vệ; PAD: Bệnh động mạch ngoại biên.