Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 15. QUẢN LÝ BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 15. QUẢN LÝ BỆNH LÝ BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Prashanth R.J. Vas^1,2 và Venu Kavarthapu^1,3

¹ Phòng khám Bàn chân Đái tháo đường, Bệnh viện King’s College, London, Vương quốc Anh
² Viện Đái tháo đường, Nội tiết và Béo phì King’s Health Partners, London, Vương quốc Anh
³ Khoa Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện King’s College, London, Vương quốc Anh

Management of diabetic foot disease
Diabetic Neuropathy, Chapter 15, 235-258

GIỚI THIỆU

Tỷ lệ hiện mắc (Prevalence) của đái tháo đường trên toàn cầu gia tăng không ngừng đồng nghĩa với việc gánh nặng các biến chứng liên quan sẽ tăng đáng kể trong những thập kỷ tới. Bệnh lý bàn chân đái tháo đường (Diabetic Foot Disease – DFD) có lẽ là biến chứng đáng sợ nhất, tạo ra gánh nặng to lớn cho cả cá nhân và xã hội. Tỷ lệ cắt cụt chi dưới (Lower Extremity Amputation – LEA) tiếp tục gia tăng ở nhiều quốc gia. Ví dụ, tại Vương quốc Anh, các bác sĩ thực hiện khoảng 169 thủ thuật này mỗi tuần. Nguy cơ tử vong rất đáng báo động, với tử suất (Mortality) trong 5 năm do Bệnh lý bàn chân đái tháo đường còn cao hơn so với nhiều loại ung thư. Gánh nặng kinh tế cũng rất khổng lồ – chi phí trực tiếp ước tính cho việc chăm sóc bàn chân đái tháo đường ở Anh tương đương với 1 bảng Anh trong mỗi 140 bảng Anh mà Dịch vụ Y tế Quốc gia (NHS) chi tiêu trong năm 2014-2015. Tại Hoa Kỳ, mỗi ca bệnh mới mắc có thể làm tăng thêm gánh nặng tài chính từ 11.710 USD đến 16.833 USD vào chi tiêu chăm sóc sức khỏe hàng năm của một cá nhân, gấp đôi chi phí điều trị đái tháo đường thông thường. Ngoài ra, xã hội còn phải gánh chịu những chi phí gián tiếp vô hình khó ước tính hơn, chẳng hạn như mất thu nhập do nghỉ việc, ảnh hưởng đến sự nghiệp và gia đình. Các báo cáo cũng ghi nhận tỷ lệ biến chứng bàn chân liên quan đến đái tháo đường ở các nước thu nhập thấp và trung bình cao hơn, và thường xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn.

Tuy nhiên, nhiều cải tiến và đổi mới gần đây đã cải thiện đáng kể tiên lượng cho người bệnh có bàn chân đái tháo đường. Trong chương này, chúng tôi thảo luận về việc quản lý đa chuyên khoa (Multidisciplinary) đối với Bệnh lý bàn chân đái tháo đường, tập trung vào loét bàn chân đái tháo đường (Diabetic Foot Ulceration – DFU) và bệnh lý thần kinh xương khớp Charcot (Charcot Neuroarthropathy – CN). Chúng tôi sẽ khám phá các nguyên tắc chăm sóc hiện đại bao gồm vai trò ngày càng quan trọng của các chuyên khoa phẫu thuật trong lĩnh vực bàn chân đái tháo đường.

QUẢN LÝ LOÉT BÀN CHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Tỷ lệ mắc mới (Incidence) trong suốt cuộc đời của loét bàn chân đái tháo đường (DFU) dao động từ 19% đến 35% ở người bệnh đái tháo đường. Tình trạng này được định nghĩa là sự phá hủy da bàn chân (từ mức mắt cá chân trở xuống) xâm lấn tối thiểu qua lớp trung bì. Ở phương Tây, tỷ lệ mắc mới hàng năm của DFU ước tính khoảng 2%, mặc dù một số báo cáo ở các khu vực địa lý khác ghi nhận tỷ lệ cao tới 8%. Tỷ lệ hiện mắc của DFU nằm trong khoảng từ 5% đến 13% tùy thuộc vào quần thể và hệ thống y tế khảo sát. Tam giác bệnh lý bao gồm mất cảm giác bảo vệ (Loss of Protective Sensation – LOPS), thiếu máu cục bộ (Ischemia) và biến dạng bàn chân (Foot Deformities) cùng hiện diện trong DFU, và diễn tiến lâm sàng thường phức tạp do nhiễm trùng. Do đó, các nguyên tắc cốt lõi của việc chăm sóc DFU tập trung vào việc nhận biết sớm vết loét, phát hiện kịp thời tình trạng thiếu máu cục bộ và cung cấp chăm sóc tiêu chuẩn (Standard Care – SC) chất lượng cao (bao gồm chăm sóc vết thương, điều trị nhiễm trùng kịp thời, tái tưới máu khi cần thiết và cung cấp các biện pháp giảm áp hiệu quả), tốt nhất là trong môi trường đa chuyên khoa. Đồng thời, các bác sĩ cần tối ưu hóa các bệnh lý nội khoa đi kèm mà người bệnh DFU thường gặp phải.

Dịch Vụ Bàn Chân Đái Tháo Đường Đa Chuyên Khoa

Mô hình chăm sóc DFU hiện đại vận hành thông qua một tập thể các chuyên gia y tế hợp tác vì lợi ích của bệnh nhân – được gọi là dịch vụ bàn chân đái tháo đường đa chuyên khoa (Multidisciplinary Diabetic Foot Service – MDfS). Mô hình này giúp cung cấp dịch vụ chăm sóc một cách hệ thống, nhất quán và phối hợp, thường dưới một sự chỉ đạo thống nhất. Các báo cáo trên toàn cầu đều ghi nhận sự cải thiện đáng kể về tỷ lệ lành vết loét và giảm tỷ lệ cắt cụt chi lớn nhờ sự phát triển của các dịch vụ như vậy. Ngoài ra, mô hình này còn giúp cải thiện tỷ lệ tử vong (lên đến 20%), giảm thời gian nằm viện (lên đến 40%) cũng như giảm chi phí điều trị y tế. Thành phần của đội ngũ MDfS thay đổi tùy theo khu vực nhưng tối thiểu bao gồm chuyên khoa chăm sóc bàn chân (podiatry), phẫu thuật mạch máu (Vascular Surgery), bác sĩ nội tiết/đái tháo đường và chuyên gia dụng cụ chỉnh hình (Orthotist). Các đơn vị lớn hơn sẽ có thêm các đội ngũ chấn thương chỉnh hình (Orthopedics), phẫu thuật tạo hình (Plastics), bệnh truyền nhiễm, bác sĩ chẩn đoán hình ảnh chuyên về cơ xương khớp và vật lý trị liệu hỗ trợ chặt chẽ. Đáng chú ý là nhiều quốc gia hiện chưa có chương trình đào tạo chính quy về chuyên khoa bàn chân (podiatry), nên vai trò này thường do các bác sĩ hoặc điều dưỡng có chuyên môn về chăm sóc vết thương đảm nhiệm.

Quản Lý Từ Khi Loét Đến Khi Lành Thương

Sự Đáp Ứng Của Hệ Thống Y Tế: Thời Gian Đến Lần Đánh Giá Chuyên Sâu Đầu Tiên

Thời điểm chuyển tuyến đóng vai trò then chốt. Thời gian đến lần đánh giá chuyên sâu đầu tiên càng dài, tiên lượng DFU càng xấu. Những ca DFU bị chậm trễ chuyển tuyến thường đã tiến triển đến mức độ nghiêm trọng khi được khám chuyên sâu lần đầu. Việc đảm bảo ưu tiên và chuyển tuyến sớm cho những người mới mắc DFU là một thách thức toàn cầu, ngay cả đối với các hệ thống y tế tiên tiến. Một nghiên cứu thăm dò gần đây tại châu Âu cho thấy 48% bệnh nhân được chuyển tuyến muộn hơn 1 tháng sau lần báo cáo đầu tiên với tuyến chăm sóc ban đầu. Đại dịch COVID-19 làm căng thẳng nguồn lực y tế toàn cầu, dẫn đến kết quả điều trị DFU không tối ưu và sự chậm trễ trong lần khám chuyên sâu đầu tiên, điều này càng nhấn mạnh tầm quan trọng của một quy trình chuyển tuyến vững chắc. Các yếu tố từ phía bệnh nhân cũng góp phần vào sự chậm trễ này – những người bị mất cảm giác bảo vệ (LOPS) thường bỏ qua sự hiện diện của DFU và nhiễm trùng vì họ không cảm thấy đau hay khó chịu, những dấu hiệu cảnh báo thông thường. Hiện đã có các hướng dẫn và bộ công cụ để cải thiện thời gian chuyển tuyến, một số được điều chỉnh để phù hợp với bối cảnh tái cơ cấu dịch vụ do đại dịch COVID-19.

Phân Loại Loét Bàn Chân Đái Tháo Đường

Các hệ thống phân loại và phân độ vết loét giúp thống nhất cách mô tả mức độ nghiêm trọng và sự tiến triển của vết loét giữa các thành viên MDfS, đồng nhất hóa dữ liệu DFU trong các nghiên cứu và kiểm toán, và quan trọng nhất là định hướng chiến lược điều trị. Hiện có nhiều bảng phân loại và thang điểm với mức độ giá trị khác nhau. Hệ thống phân loại Đại học Texas (University of Texas Classification – UTC) và phân loại Wagner được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng và nghiên cứu. Hệ thống SINBAD (Vị trí, Thiếu máu cục bộ, Bệnh lý thần kinh, Nhiễm khuẩn, Diện tích và Độ sâu) được sử dụng trong Kiểm toán Bàn chân Đái tháo đường Quốc gia Vương quốc Anh nhờ tính đơn giản, cho phép đánh giá dữ liệu lớn giữa nhiều cơ sở. Hệ thống WIFI (Vết thương, Nhiễm trùng, Thiếu máu cục bộ) giúp đánh giá tình trạng thiếu máu cục bộ và lợi ích của tái tưới máu, đã được chứng minh có khả năng dự đoán nguy cơ cắt cụt chi dưới (LEA) và khả năng lành DFU trong các nghiên cứu quần thể; tuy nhiên, các chuyên gia không khuyến cáo dùng nó để tiên lượng kết quả cho từng cá nhân riêng lẻ.

Các Đánh Giá Chính Tại Lần Khám Đầu Tiên

Tại lần đánh giá đầu tiên, bác sĩ cần khai thác bệnh sử chi tiết để hiểu bối cảnh của DFU, bao gồm ước tính thời gian bị loét. Bên cạnh đó, cần khai thác kỹ tiền sử y khoa, tiền sử dùng thuốc và hoàn cảnh cá nhân. Khám thực thể bàn chân bao gồm đánh giá mất cảm giác bảo vệ (LOPS) và tưới máu bàn chân. Sau đó, cần xác định các đặc điểm của vết loét như vị trí, kích thước, độ sâu (nông hoặc thăm dò chạm xương) và tình trạng nhiễm trùng, từ đó phân độ theo hệ thống phân loại. Các xét nghiệm máu được khuyến cáo để đánh giá sức khỏe tổng thể, ước tính mức độ nhiễm trùng toàn thân (nếu nghi ngờ) và kiểm soát đường huyết hiện tại. Các chỉ định chẩn đoán hình ảnh phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Bảng 15.1 trình bày chi tiết các đánh giá cận lâm sàng cần cân nhắc tại lần khám đầu tiên. Bác sĩ cũng cần ghi nhận loại giày dép bệnh nhân đang đi, khả năng đi lại và việc sử dụng các dụng cụ hỗ trợ di chuyển.

Bảng 15.1. Các xét nghiệm cần xem xét tại lần khám Loét bàn chân đái tháo đường (DFU) đầu tiên tại Dịch vụ bàn chân đái tháo đường đa chuyên khoa (MDfS)