Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 17. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÔNG NGHỆ, TẬP LUYỆN VÀ CÁC LIỆU PHÁP THAY THẾ

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 17. ĐIỀU TRỊ BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN DO ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: CÔNG NGHỆ, TẬP LUYỆN VÀ CÁC LIỆU PHÁP THAY THẾ

Kalliopi Pafili và Nikolaos Papanas

Trung tâm Đái tháo đường – Phòng khám Bàn chân Đái tháo đường, Khoa Nội Tổng hợp II, Đại học Democritus vùng Thrace, Bệnh viện Đại học Alexandroupolis, Alexandroupolis, Hy Lạp.

Treatment of diabetic peripheral neuropathy: technologies, exercise, and alternative treatments
Diabetic Neuropathy, Chapter 17, 283-297

Giới Thiệu

Bệnh lý thần kinh ngoại biên do đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy – DPN) vẫn là một biến chứng vi mạch (Microvascular Complication) nặng nề của bệnh đái tháo đường. Các hướng dẫn hiện hành chỉ ra rằng các lựa chọn điều trị bằng thuốc (Pharmacologic Treatment Options) còn hạn chế, chủ yếu nhắm vào việc giảm nhẹ triệu chứng (Symptomatic Alleviation), tối ưu hóa kiểm soát đường huyết (Glycemic Control) và cải thiện các yếu tố nguy cơ tim mạch (Cardiovascular Risk Factors). Mặc dù các nhà nghiên cứu đã kiểm nghiệm các tác nhân thay đổi diễn tiến bệnh (Disease-Modifying Agents) trong nhiều thử nghiệm lâm sàng, nhưng lợi ích mang ý nghĩa lâm sàng thu được rất ít hoặc chỉ áp dụng cho những nhóm quần thể hạn chế với các đặc điểm nền đặc biệt. Do đó, công nghệ dường như là một chiến lược hiện đại và hấp dẫn nhằm mục đích giảm nhẹ các triệu chứng thần kinh (Neuropathic Symptoms), cải thiện sự tuân thủ y khoa (Medical Adherence), cá thể hóa việc giảm áp lực (Offloading) bàn chân và theo dõi hoạt động thể chất. Hơn nữa, tập luyện thể dục gần đây đã nổi lên như một lựa chọn điều trị tiềm năng bổ sung, đặc biệt trong bối cảnh các bằng chứng trước đây chỉ ra mối liên quan giữa các biến chứng vi mạch khác của đái tháo đường với khả năng gắng sức (Exercise Capacity), nhưng lại chưa thấy rõ ở DPN. Một điều thú vị là chúng ta có thể kết hợp tập luyện với công nghệ một cách thuận lợi, nhưng hiệu quả của sự kết hợp này vẫn cần được chứng minh. Cuối cùng, giới chuyên môn ngày càng đánh giá cao các liệu pháp điều trị thay thế, đặc biệt nhờ vào tính chất toàn diện, cá thể hóa và phòng ngừa của chúng.

CÔNG NGHỆ

Công Nghệ Hướng Tới Cải Thiện Chất Lượng Cuộc Sống Và Tuân Thủ Điều Trị

Sự đóng góp của các công nghệ mới vào việc điều trị DPN vẫn là một vấn đề hấp dẫn, mặc dù còn nhiều nghi vấn. Nghiên cứu Điện thoại Đái tháo đường (Diabetes Telephone Study) được công bố gần đây đã thử nghiệm xem liệu giao tiếp bằng lời nói tự động giữa 1179 bệnh nhân mắc DPN có triệu chứng (Symptomatic DPN) tại thời điểm bắt đầu điều trị có thể cải thiện chất lượng cuộc sống (Quality of Life) và góp phần giảm nhẹ các triệu chứng thần kinh hay không. Công nghệ phản hồi giọng nói tương tác (Interactive Voice Response Technology) (tổng cộng ba cuộc gọi) trong hơn 6 tháng đã thất bại trong việc chứng minh lợi ích. Trong một cách tiếp cận tích cực hơn, các nhà nghiên cứu đã phân ngẫu nhiên những cá nhân bị DPN thể đau (Painful DPN) để nhận chăm sóc tiêu chuẩn hoặc chăm sóc tiêu chuẩn cộng với tin nhắn văn bản tự quản lý (Self-Management) đái tháo đường hai lần mỗi ngày trong 6 tháng. Cách sau nhằm cung cấp giáo dục về đái tháo đường, giải quyết các thay đổi lối sống, theo dõi đường huyết (Glucose Monitoring) và tuân thủ y khoa, trong khi 20% số tin nhắn nhấn mạnh vào việc chăm sóc bàn chân cá nhân. Không có sự khác biệt đáng kể về mức độ đau và sự cải thiện của Hemoglobin glycat hóa (Glycated Hemoglobin – HbA1c), nhưng việc nhắn tin văn bản có liên quan đến việc gia tăng các hoạt động tự quản lý và cải thiện các niềm tin sức khỏe liên quan đến đái tháo đường.

Công Nghệ Xác Định Nguy Cơ Cao Sắp Xảy Ra Loét Bàn Chân Do Đái Tháo Đường

Phòng bệnh hơn chữa bệnh trong đái tháo đường (Diabetes Mellitus). Nhằm giảm tỷ lệ tái phát của bệnh bàn chân đái tháo đường, gần đây các nhà khoa học đã áp dụng công nghệ trí tuệ nhân tạo (Artificial Intelligence) trên các thiết bị di động để tự động phát hiện và định vị vết loét bàn chân do đái tháo đường (Diabetic Foot Ulceration – DFU) với độ chính xác tiệm cận 92%. Trong cùng bối cảnh đó, giới y khoa ngày càng đánh giá cao chụp ảnh nhiệt (Thermography) như một phương thức bổ sung góp phần phát hiện kịp thời các tổn thương bàn chân mới chớm. Thông qua việc triển khai chụp ảnh nhiệt, chúng ta có thể phát hiện và theo dõi nhiệt độ mô cao phản ánh phản ứng viêm. Lavery và cộng sự đã tiến hành một trong những nghiên cứu hàng đầu bao gồm 173 cá nhân có tiền sử DFU. Nhóm nghiên cứu đã so sánh việc sử dụng nhiệt kế da hồng ngoại (Infrared Skin Thermometry) hàng ngày trên 6 vị trí bàn chân trong 15 tháng với chỉ điều trị tiêu chuẩn. Trong trường hợp chênh lệch nhiệt độ > 2,2 độ C (> 4 độ F) giữa các vị trí tương ứng bên trái và bên phải, người tham gia được hướng dẫn liên hệ ngay với điều dưỡng nghiên cứu và giảm đi lại. Các tác giả đã báo cáo nguy cơ phát triển DFU thấp hơn gần năm lần trong nhóm theo dõi nhiệt độ. Những kết quả này không lặp lại trong một nghiên cứu sau đó.

Để đơn giản hóa việc đánh giá nhiệt độ, các nhà phát triển đã tạo ra các thiết bị mới, chẳng hạn như camera nhiệt dựa trên điện thoại thông minh và tất (vớ) theo dõi nhiệt độ liên tục có gắn cảm biến không dây để sử dụng tại môi trường gia đình. Trong một bối cảnh tương tự, các nhà nghiên cứu đã hướng dẫn 129 người mắc đái tháo đường có vết loét DFU đã lành trước đó đơn giản là bước lên một tấm thảm thông minh đo nhiệt không dây dựa trên khái niệm y tế từ xa (Telehealth), thiết bị này có thể giải quyết các biến đổi nhiệt độ gan bàn chân. Sự bất đối xứng > 2,2 độ C (> 4 độ F) giữa các vị trí tương ứng của lòng 2 bàn chân đã dự đoán chính xác vết loét DFU sắp xảy ra với độ nhạy 97% nhưng độ đặc hiệu khiêm tốn (< 45%). Đáng chú ý, bằng chứng hỗ trợ tính hiệu quả chi phí (Cost-Effectiveness) của các phương pháp tiếp cận triển khai theo dõi nhiệt độ tại nhà hiện vẫn còn thiếu.

Công Nghệ Nhắm Mục Tiêu Giảm Áp Lực Cá Thể Hóa

Các chuyên gia từ lâu đã công nhận áp lực gan bàn chân cao (High Plantar Pressure) là một yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của các vết loét DFU và thực tế, những người có tiền sử DFU thường biểu hiện áp lực bàn chân cao. Do đó, các nhà khoa học đã tiến hành các nghiên cứu tập trung vào phân tích sức căng khi đi chân trần, phần lớn tập trung vào vùng bàn chân trước và đánh giá sức căng dọc gan bàn chân. Cả áp lực đỉnh khi đi chân trần (Barefoot Peak Pressure) và áp lực gan bàn chân đỉnh trên > 200 kPa đều là các yếu tố dự đoán độc lập cho DFU do thần kinh trong tương lai. Tuy nhiên, có vẻ hợp lý rằng áp lực gan bàn chân tại vị trí cụ thể có thể liên quan nhiều hơn trong việc dự đoán DFU. Thật vậy, trong nghiên cứu của Ledoux và cộng sự, áp lực gan bàn chân tại xương bàn ngón đỉnh nền tăng cao có liên quan đáng kể đến nguy cơ loét xương bàn ngón sau đó trong thời gian trung bình là 2,4 năm, nhưng áp lực gan bàn chân đỉnh ở các vị trí bàn chân riêng biệt bao gồm gót chân, bàn chân giữa và ngón cái không thể dự đoán được DFU.

Gần đây hơn, các nhà lâm sàng đã triển khai phân tích trong giày (In-Shoe Analysis) để phát hiện áp lực gan bàn chân tăng cao. Trong một nghiên cứu chứng minh khái niệm (Proof-of-Concept), việc đánh giá áp lực gan bàn chân động trong giày đã chứng tỏ là một công cụ hiệu quả để hướng dẫn sửa đổi giày dép, dẫn đến giảm đáng kể áp lực gan bàn chân đỉnh và giảm gần 30% áp lực ở những người mắc DPN mang giày dép được thiết kế riêng (Custom-Designed Footwear).

Các nghiên cứu sau đó đã nêu bật ý nghĩa lâm sàng của các chiến lược phản hồi (Feedback Strategies) trong việc giảm áp lực gan bàn chân để phòng ngừa DFU. Các chiến lược phản hồi chủ yếu triển khai các công nghệ trong giày để cảnh báo áp lực gan bàn chân quá mức (thường thông qua các tín hiệu hình ảnh hoặc âm thanh). Chúng nhằm mục đích bù đắp cho sự mất cảm giác đau và giúp những người mắc DPN hướng tới việc giảm áp lực (Offloading) bàn chân phù hợp trong các hoạt động hàng ngày. Các kết quả đầu tiên của phương pháp này còn gây tranh cãi. Tuy nhiên, các nghiên cứu sơ bộ này bao gồm một số lượng rất hạn chế người tham gia và áp dụng phân tích ngắn hạn về tác động của can thiệp. Trong một nghiên cứu sau đó triển khai lót giày cảm biến áp lực không dây, khả năng giảm áp lực bàn chân đã cải thiện sau 6 tuần huấn luyện về chiến lược đi bộ mới để giảm áp lực đỉnh tối đa. Điều này dựa trên phân tích bản đồ áp lực thu được từ lót giày. Một lần nữa, chỉ một nửa số bước chân nằm dưới ngưỡng áp lực đỉnh. Gần đây hơn, một nghiên cứu đa chuyên khoa, ngẫu nhiên, tiến cứu đã đánh giá hiệu quả của các cảnh báo nghe nhìn liên tục trong các hoạt động hàng ngày thông qua đồng hồ thông minh được liên kết với hệ thống lót giày và các hướng dẫn giảm áp lực ở 58 người tham gia mắc DPN có tiền sử DFU gần đây. Can thiệp này không làm giảm tỷ lệ mắc DFU nói chung. Tuy nhiên, một phân tích phụ đã chứng minh tỷ lệ mắc DFU giảm gần 90% với can thiệp ở 40 người có sự tuân thủ đầy đủ.

Công Nghệ Tăng Cường Tuân Thủ Sử Dụng Giày Dép Điều Trị

Giảm áp lực hiệu quả cho bàn chân đái tháo đường là điều kiện tiên quyết để chữa lành vết loét DFU. Tuy nhiên, bằng chứng chỉ ra sự tuân thủ dưới mức tối ưu đối với giày dép điều trị (Therapeutic Footwear). Thật vậy, việc sử dụng giày dép điều trị dường như không vượt quá 30% tổng hoạt động hàng ngày. Ngay cả những người tuân thủ tốt nhất cũng đeo thiết bị giảm áp lực không quá 60% hoạt động hàng ngày của họ. Nhà ở có lẽ còn được coi là vùng thoải mái, với mức độ tuân thủ trung bình khoảng 60%. Do đó, các nhà nghiên cứu đã triển khai công nghệ để cho phép theo dõi khách quan sự tuân thủ. Họ sử dụng hệ thống theo dõi dựa trên nhiệt độ được gắn vào bề mặt bên trong của thiết bị (giày dép, dụng cụ chỉnh hình chi trên hoặc chi dưới) để đánh giá thời gian sử dụng thiết bị. Ngoài ra, họ còn kết hợp nó với một máy theo dõi hoạt động bước chân (Step Activity Monitor) để xác định việc sử dụng trong quá trình hoạt động đi lại. Các báo cáo đã xác nhận giá trị đầy đủ của công nghệ này, nhưng gần một phần ba số người tham gia thấy máy theo dõi hoạt động bước chân gây khó chịu. Công nghệ tương tự đã cho thấy giá trị ở những người tham gia khỏe mạnh.

Để cải thiện hơn nữa sự tuân thủ, Najafi và cộng sự đã triển khai hệ thống lót giày thông minh (Smart Insole System) trong 3 tháng được thiết kế để nhắc nhở giảm áp lực nhằm ngăn chặn áp lực gan bàn chân cao. Họ đã cố gắng ngăn ngừa DFU ở những người tham gia có vết loét DFU do thần kinh trước đó. Thiết bị cảnh báo người dùng thông qua phản hồi âm thanh, rung và hình ảnh trên đồng hồ thông minh khi vượt quá ngưỡng áp lực và thời gian “an toàn”. Quy trình này thu hút sự tham gia của người dùng bất cứ khi nào có cảnh báo. Các vùng áp lực cao được xác định thông qua công nghệ điện thoại thông minh. Bất cứ khi nào người tham gia áp dụng giảm áp lực trong vòng 30 phút sau khi có báo động, các nhà nghiên cứu định nghĩa điều này là phản hồi thành công với cảnh báo. Cần một số lượng cảnh báo tối thiểu (một lần mỗi 2 giờ) để tăng cường sự tuân thủ và cải thiện việc giảm áp lực thành công.