Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 5. PHÂN TÍCH SINH THIẾT DA TRONG BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 5. PHÂN TÍCH SINH THIẾT DA TRONG BỆNH LÝ THẦN KINH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Skin biopsy analysis in diabetic neuropathy
Diabetic Neuropathy, Chapter 5, 79-90

Páll Karlsson

Trung tâm Nghiên cứu Đau Đan Mạch, Khoa Y học Lâm sàng, Đại học Aarhus, Aarhus, Đan Mạch

Giới Thiệu

Thân tế bào của các thụ thể cảm nhận đau (Nociceptors) nằm trong hạch sinh ba (Trigeminal Ganglion) hoặc hạch rễ sau (Dorsal Root Ganglion), và các đầu tận cùng thần kinh của chúng kết thúc tại da. Các sợi thần kinh này hiện diện trong các bó thần kinh thuộc đám rối thần kinh dưới biểu bì (Subepidermal Neural Plexus), và một số đầu tận cùng thần kinh tự do xuyên qua lớp ranh giới biểu bì-trung bì (Epidermal-Dermal Layer). Tổn thương các sợi thần kinh do đái tháo đường có thể dẫn đến các triệu chứng hoặc dấu hiệu của bệnh lý thần kinh đái tháo đường (Diabetic Neuropathy – DN). Tổn thương này biểu hiện điển hình bằng sự giảm sút các sợi thần kinh cảm thụ đau không có bao myelin (Unmyelinated) hoặc có bao myelin mỏng (Thinly Myelinated) ở da, tuy nhiên các bác sĩ lâm sàng cũng có thể quan sát thấy các bất thường về hình thái học khác. Chúng ta định lượng sự mất mát này bằng cách lấy một mẫu sinh thiết da nhỏ (thường có đường kính 3 mm) và ước tính mật độ các sợi thần kinh xuyên qua lớp biểu bì (lớp trên cùng của da), chỉ số này thường được gọi là mật độ sợi thần kinh nội biểu bì (Intraepidermal Nerve Fiber Density – IENFD). Phân tích hình thái học (Morphometric Analysis) này và sự giảm sút của IENFD thường được coi là tiêu chuẩn vàng về mặt bệnh học của tổn thương sợi nhỏ khi chẩn đoán DN, vì đây là phương pháp cung cấp phân tích đáng tin cậy, định lượng và khách quan nhất về bệnh lý thần kinh sợi nhỏ (Small Fiber Neuropathy). Trên thực tế, DN là một trong những bệnh lý đầu tiên mà các nhà nghiên cứu chứng minh có sự giảm IENFD thông qua sinh thiết da. Phương pháp sinh thiết da chỉ phù hợp để đánh giá các sợi thần kinh không có bao myelin hoặc có bao myelin mỏng. Để phát hiện tổn thương ở các sợi có bao myelin lớn, cần sử dụng các thăm dò sinh lý thần kinh như khảo sát dẫn truyền thần kinh (Nerve Conduction Studies – NCS), tuy nhiên phương pháp này lại không thể phát hiện tổn thương hoặc mất mát các sợi không có bao myelin.

Giới y khoa đã biết đến sự hiện diện của các đầu tận cùng thần kinh cảm thụ đau trong biểu bì hơn 150 năm qua, nhưng phải đến năm 1868 chúng mới được mô tả lần đầu tiên. Nghiên cứu đầu tiên trực quan hóa được các sợi thần kinh biểu bì công bố vào năm 1989, trong đó các tác giả đã thu thập mẫu da từ chính cơ thể mình và nhuộm hóa mô miễn dịch các lát cắt lạnh sử dụng sản phẩm gen protein 9.5 (Protein Gene Product 9.5 – PGP 9.5), một loại protein biểu hiện trên các dây thần kinh. Tuy nhiên, chỉ đến thế kỷ này, việc nhuộm hóa mô miễn dịch các sợi thần kinh một cách dễ dàng và đáng tin cậy mới trở nên khả thi. Kể từ đó, các nhà nghiên cứu đã tối ưu hóa quy trình nhuộm, thiết lập các quy tắc đếm chung, và đưa kỹ thuật sinh thiết da cùng việc định lượng IENFD vào thực hành lâm sàng, với các giá trị tham chiếu chuẩn có sẵn tại vị trí cẳng chân, cho cả kính hiển vi trường sáng và kính hiển vi huỳnh quang miễn dịch gián tiếp (Indirect Immunofluorescence).

Mặc dù sinh thiết da được coi là xâm lấn tối thiểu, nhưng vẫn có một phương pháp thay thế ít xâm lấn hơn để đánh giá IENFD, đó là phương pháp tạo bọng nước da (Skin Blister). Trong phương pháp này, người thực hiện sử dụng áp lực âm chân không để tạo một bọng nước trên da, giúp tách lớp biểu bì khỏi phần còn lại của da. Các nghiên cứu đã chỉ ra sự khác biệt tối thiểu về giá trị IENFD giữa hai phương pháp và sự tương quan cao giữa chúng. Tuy nhiên, mặc dù phương pháp tạo bọng nước da ít xâm lấn hơn, nhưng nó có một số nhược điểm, bao gồm việc tốn thời gian (có thể mất tới 90 phút), và do tính chất nông của nó, không thể thực hiện phân tích hình thái học của các mô da sâu hơn, ví dụ như lớp trung bì (Dermis). Do đó, phương pháp tạo bọng nước da không được sử dụng thường xuyên trong thực hành lâm sàng cũng như cho mục đích nghiên cứu.

Ưu Điểm Và Nhược Điểm Của Sinh Thiết Da

Lấy sinh thiết da là một quy trình chỉ mất vài phút, xâm lấn tối thiểu với vết thương lành trong vòng 7–14 ngày. Các bác sĩ có thể lặp lại quy trình này để theo dõi tiến triển bệnh theo thời gian và thu được kết quả có độ tái lập và tin cậy cao. Do đó, thủ thuật này ngày càng được sử dụng nhiều hơn như một công cụ chẩn đoán tại phòng khám. Một ưu điểm khác của sinh thiết da là sự đa dạng của các phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch khác nhau và lượng thông tin có thể trích xuất từ chúng. Trong khi định lượng IENFD là tiêu chuẩn vàng, miễn là có các kháng thể đáng tin cậy, thì không có giới hạn nào về các phương pháp nhuộm hóa mô miễn dịch thay thế có thể thực hiện. Một số phân tích có tiềm năng giải thích lý do tại sao một số bệnh nhân đái tháo đường phát triển các triệu chứng của DN, chẳng hạn như rối loạn chức năng cảm giác hoặc đau thần kinh (Neuropathic Pain). Chúng ta cũng có thể đánh giá và định lượng một số thay đổi hình thái, bao gồm các phình sợi trục (Axonal Swellings) hoặc mật độ phân nhánh (Branching Density). Sinh thiết da và đặc biệt là phân tích IENFD đã được sử dụng để theo dõi hiệu quả của các can thiệp bằng cách lấy sinh thiết lặp lại, ví dụ, trong quá trình thay đổi lối sống.

Tuy nhiên, sinh thiết da và phân tích IENFD cũng tồn tại một số nhược điểm. Chúng bao gồm sự tương quan thấp giữa IENFD và các kết quả xét nghiệm khác (mang tính chủ quan hơn), chẳng hạn như các triệu chứng lâm sàng do bệnh nhân báo cáo hoặc các chỉ số từ thử nghiệm cảm giác định lượng (Quantitative Sensory Testing – QST). Ngoài ra, phân tích IENFD không thể xác định nguyên nhân (căn nguyên) của bệnh lý thần kinh. IENFD thấp được quan sát thấy trong các căn nguyên bệnh lý thần kinh khác nhau, có thể là do một con đường chung cuối cùng mà tất cả các bệnh lý thần kinh đều chia sẻ bất kể bệnh nền là gì, hoặc là do chúng ta chưa phát hiện ra một dấu ấn phù hợp có khả năng phân biệt giữa các căn nguyên khác nhau. Việc thiếu sự tương quan giữa IENFD và các biện pháp khác như triệu chứng hoặc QST có thể là do IENFD là một thước đo khách quan, trong khi việc báo cáo triệu chứng mang tính chủ quan cao và QST có bản chất tâm vật lý; hoặc bởi vì phân tích IENFD chỉ định lượng tổn thương trong hệ thần kinh ngoại vi chứ không phải trong hệ thần kinh trung ương, nơi cũng đóng vai trò quan trọng trong cảm nhận giác quan và đau.

Nhược điểm chính của sinh thiết da có lẽ là việc nhuộm hóa mô miễn dịch khó chuẩn hóa, và các quy trình xử lý cũng như nhuộm thường không đồng nhất. Điều này có nghĩa là các phương pháp cố định, quy trình nhuộm và độ dày lát cắt thường khác nhau giữa các phòng xét nghiệm, gây khó khăn cho việc so sánh kết quả giữa các nơi. Việc định lượng IENFD hoặc các chỉ số khác cũng mang tính chất chủ quan và chất lượng của việc định lượng phụ thuộc vào cả chất lượng mô, chất lượng nhuộm, và người thực hiện phân tích. Vì vậy, điều quan trọng là toàn bộ quy trình phải được chuẩn hóa càng nhiều càng tốt. Một cách để đảm bảo điều này là tuân theo hướng dẫn đã được công bố và khuyến nghị từ Liên đoàn các Hiệp hội Thần kinh Châu Âu (European Federation of Neurological Societies – EFNS) và Hiệp hội Thần kinh Ngoại vi (Peripheral Nerve Society – PNS). Điều này đặc biệt quan trọng cho mục đích chẩn đoán và khi so sánh kết quả từ bệnh nhân với các giá trị tham chiếu chuẩn có sẵn thu được theo các hướng dẫn này. Đối với mục đích nghiên cứu, có thể có nhiều lý do khác nhau để thay đổi so với hướng dẫn. Những thay đổi này cần được mô tả và các phát hiện không nên được so sánh với kết quả thu được từ các quy trình khác. Lý tưởng nhất, mỗi phòng xét nghiệm sinh thiết da nên xây dựng bộ dữ liệu riêng với các giá trị tham chiếu chuẩn cho cả hai giới và từng độ tuổi, chia theo thập kỷ, vì IENFD giảm theo tuổi tác và ở nam giới.

Định Lượng IENFD Trong Các Nguyên Nhân Không Do Đái Tháo Đường

Định lượng IENFD cũng có thể được sử dụng để đánh giá tổn thương sợi thần kinh trong các bệnh lý thần kinh do nguyên nhân không phải đái tháo đường. Các ví dụ bao gồm bệnh lý thần kinh di truyền (Hereditary Neuropathies) (ví dụ: bệnh Fabry và bệnh lý thần kinh cảm giác di truyền loại 1 – Hereditary Sensory Neuropathy type 1), bệnh lý thần kinh tự miễn (ví dụ: hội chứng Sjögren), bệnh lý thần kinh do chèn ép (ví dụ: hội chứng ống cổ tay), bệnh lý thần kinh do nhiễm trùng (ví dụ: HIV), hoặc do nguyên nhân độc chất (ví dụ: sau hóa trị liệu hoặc bệnh lý thần kinh do rượu), trong đau cơ xơ hóa (Fibromyalgia) và trong các trường hợp vô căn không xác định được nguyên nhân. Trong một số trường hợp hiếm hoi, bác sĩ có thể thực hiện sinh thiết thần kinh bắp chân (Sural Nerve) hoặc thần kinh mác (Peroneal Nerve). Sinh thiết thần kinh thường được sử dụng như một công cụ chẩn đoán trước khi sinh thiết da trở nên phổ biến rộng rãi, nhưng hiện nay chỉ được chỉ định nếu nó bổ sung thông tin cần thiết mà các xét nghiệm khác không thể cung cấp, ví dụ, trong bệnh nhiễm bột (Amyloidosis), các bệnh lý thần kinh viêm mãn tính không điển hình và trong viêm mạch máu không hệ thống, nơi sinh thiết thần kinh là cách duy nhất để đưa ra chẩn đoán xác định.

Cách Thức Và Vị Trí Lấy Sinh Thiết Da Theo Hướng Dẫn Của EFNS/PNS

Sinh thiết da có thể được lấy từ hầu hết mọi vị trí trên cơ thể, ví dụ, nơi bệnh nhân than phiền đau hoặc có các triệu chứng khác. Đối với mục đích chẩn đoán và trong phần lớn các nghiên cứu, tiêu chuẩn vàng là lấy sinh thiết da từ cẳng chân, 10 cm phía trên mắt cá ngoài (xem Hình 5.1).

Dưới đây chúng tôi mô tả vị trí nên lấy sinh thiết và cách xử lý mẫu tuân theo hướng dẫn được khuyến nghị của EFNS/PNS.

Hình 5.1: Sinh thiết da thường được lấy từ cẳng chân, 10 cm phía trên mắt cá ngoài.