Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường. CHƯƠNG 6: TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TRONG BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Bệnh lý Thần kinh Đái tháo đường (Diabetic Neuropathy) – Ấn bản 2022
Chủ biên: Mitra Tavakoli – Nhà xuất bản: Elsevier
Biên dịch và Chú giải: THS.BS. LÊ ĐÌNH SÁNG
Xuất bản trực tuyến duy nhất trên các website của Thư viện Medipharm: yhoclamsang.net – sachyhoc.com

CHƯƠNG 6: TỔN THƯƠNG HỆ THẦN KINH TRUNG ƯƠNG TRONG BỆNH LÝ THẦN KINH NGOẠI BIÊN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Central nervous system involvement in diabetic peripheral neuropathy

Joyce Lim¹, Solomon Tesfaye² và Dinesh Selvarajah¹

¹ Khoa Ung thư và Chuyển hóa Người, Trường Y, Đại học Sheffield, Sheffield, Vương quốc Anh ² Khoa Đái tháo đường và Nội tiết, Quỹ Tín thác NHS Bệnh viện Giảng dạy Sheffield, Sheffield, Vương quốc Anh
Diabetic Neuropathy, Chapter 6, 91-101

Bệnh Lý Thần Kinh Đái Tháo Đường Gây Đau

Bệnh đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa gây đau (Painful Distal Symmetrical Polyneuropathy), hay thường gọi là Bệnh lý thần kinh đái tháo đường gây đau (Painful Diabetic Neuropathy), ảnh hưởng đến khoảng 20% người mắc đái tháo đường. Các chuyên gia định nghĩa tình trạng này là “cơn đau xuất hiện như một hệ quả trực tiếp từ những bất thường trong hệ thống cảm giác thân thể ngoại biên (Peripheral Somatosensory System) ở người đái tháo đường”. Bệnh lý này tạo ra gánh nặng lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe và làm giảm đáng kể năng suất lao động. Tại Vương quốc Anh, chi phí y tế trung bình hàng năm cho mỗi bệnh nhân là £2511. Một nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional Study) cũng tại đây chỉ ra rằng khoảng 60% bệnh nhân đang đi làm cảm thấy hiệu quả công việc bị sụt giảm. Cơn đau không chỉ cản trở các hoạt động hàng ngày, công việc, tâm trạng và giấc ngủ mà còn làm suy giảm chất lượng cuộc sống (Quality of Life). Đáng chú ý, nhóm bệnh nhân này có nguy cơ cao mắc trầm cảm (Depression) và kiệt quệ cảm xúc (Emotional Distress).

Đau là một quá trình đa chiều phức tạp, tác động không chỉ đến cảm giác (Sensory) mà còn đến quá trình xử lý cảm xúc/nhận thức (Emotional/Cognitive Processing). Ví dụ, nhân viên y tế thường gán mác “bệnh nhân khó tính” (Difficult Patients) cho những người đau mạn tính do họ có những thay đổi về tâm thần kinh như rối loạn cảm xúc, mất động lực hoặc thay đổi nhận thức – những điều hiếm khi xuất hiện trước khi họ bị đau. Đau mạn tính cũng có thể khởi phát sau trầm cảm, ngay cả ở những người chưa từng có tiền sử đau hay trầm cảm trước đó. Tổng hợp lại, những hiểu biết lâm sàng này gợi ý vai trò không thể thiếu của hệ thần kinh trung ương (Central Nervous System – CNS) trong cơ chế sinh bệnh và duy trì trạng thái đau mạn tính.

Việc quản lý bệnh lý thần kinh đái tháo đường gây đau thường tập trung vào tối ưu hóa kiểm soát đường huyết (Glycaemic Control), điều chỉnh các yếu tố nguy cơ tim mạch (Cardiovascular Risk Factors) và giảm nhẹ triệu chứng. Hiện nay, liệu pháp dùng thuốc (Pharmacotherapy) vẫn là phương pháp điều trị triệu chứng chủ đạo (sẽ được đề cập chi tiết ở các chương khác). Rõ ràng, hệ thần kinh trung ương (CNS) là đích tác động chính của nhiều loại thuốc giảm đau thần kinh, điều này càng củng cố vai trò quan trọng của cấu trúc này trong cơ chế bệnh sinh.

Mặc dù giới nghiên cứu đã đạt được nhiều tiến bộ, hiệu quả điều trị đau thần kinh nhìn chung vẫn còn hạn chế. Một phân tích gộp (Meta-analysis) về các phương pháp điều trị nội khoa cho thấy kết quả khá khiêm tốn, với số lượng bệnh nhân cần điều trị (Number Needed to Treat – NNT) để đạt được mức giảm đau 50% dao động từ 4 đến 10. Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng Giai đoạn III (Phase III Trials) của các liệu pháp thay đổi bệnh (Disease-modifying Therapies) như alpha-lipoic acid và benfotiamine phần lớn cho kết quả không rõ ràng. Hiện chưa có phương pháp điều trị theo cơ chế bệnh sinh nào đủ khả năng giảm đau triệt để hoặc ngăn ngừa sự tiến triển của đau thần kinh đái tháo đường. Nguyên nhân có thể nằm ở việc chúng ta chưa hiểu thấu đáo cơ chế sinh bệnh. Chúng ta cần những nghiên cứu được thiết kế chặt chẽ hơn để đánh giá lợi ích của các liệu pháp mới trong tương lai.

Một giả thuyết mới nổi cho rằng sự biến thiên lớn trong đáp ứng điều trị có thể do sự không đồng nhất tiềm ẩn trong các kiểu hình đau lâm sàng (Clinical Pain Phenotypes). Thông qua thử nghiệm cảm giác định lượng (Quantitative Sensory Testing – QST), chúng ta có thể chia bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh đau đối xứng đoạn xa (Distal Symmetrical Painful Neuropathy – DSP) thành hai kiểu hình chính:

1. Kiểu hình Dễ kích thích (Irritable – IR): Chức năng cảm giác tương đối được bảo tồn nhưng kèm theo tăng cảm đau nhiệt (Thermal Hyperalgesia) và/hoặc cơ học (Mechanical Hyperalgesia).
2. Kiểu hình Không dễ kích thích (Non-irritable – NIR): Đặc trưng bởi mất cảm giác nhiệt và cơ học (Thermal and Mechanical Sensory Loss).

Các nghiên cứu tiếp theo gợi ý rằng một số phương pháp điều trị có vẻ hiệu quả hơn ở nhóm có kiểu hình thụ thể đau IR so với nhóm NIR. Do đó, phân loại kiểu hình đau (Pain Phenotyping) có thể trở thành chìa khóa để cá nhân hóa điều trị trong tương lai, dù phương pháp tiếp cận chính xác vẫn đang là chủ đề tranh luận. Chương này sẽ tập trung vào vai trò của chẩn đoán hình ảnh hệ thần kinh trung ương (CNS Imaging) trong việc phân loại bệnh nhân mắc bệnh lý thần kinh ngoại biên đái tháo đường (Diabetic Peripheral Neuropathy – DPN) gây đau để hướng tới trị liệu cá nhân hóa.

Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy những thay đổi thích nghi kém (Maladaptive Alterations) tại CNS, chứ không chỉ ở hệ thần kinh ngoại biên, đóng vai trò then chốt trong việc phát sinh và duy trì đau thần kinh. CNS không chỉ làm nhiệm vụ phát hiện và định vị cơn đau mà còn tham gia vào nhận thức đau (Pain Perception) hoặc xử lý các tín hiệu đầu vào nhận cảm đau (Nociceptive Inputs). Các thay đổi tại CNS như ức chế đau hướng xuống (Descending Inhibition), mất cân bằng chất dẫn truyền thần kinh (Neurotransmitter Imbalance), nhạy cảm trung ương (Central Sensitization) và tái cấu trúc vỏ não (Cortical Reorganization) đều có thể liên quan đến cơ chế sinh bệnh. Các nghiên cứu hình ảnh học khác nhau cũng đã xác nhận những thay đổi về cấu trúc và chức năng của CNS trong các tình trạng đau, bao gồm cả bệnh lý thần kinh đái tháo đường gây đau.

Thay Đổi Hệ Thần Kinh Trung Ương Để Đáp Ứng Với Tổn Thương Thần Kinh Ngoại Biên Và Cách Những Thay Đổi Này Dẫn Đến Đau Mạn Tính Trong Đái Tháo Đường

Đau thần kinh là sự tổng hòa của mất cảm giác và những thay đổi thích nghi kém tại cả hệ thần kinh ngoại biên và trung ương (xem Hộp 6.1). Các thay đổi phân tử/kênh ion (Ion Channels) đã được bàn kỹ ở các chương trước. Tại ngoại biên, sự biến đổi các kênh ion và hoạt động phát xung lạc chỗ (Ectopic Activity) dẫn đến tăng cường dẫn truyền qua synap tại sừng sau (Dorsal Horn) của tủy sống, gây khuếch đại thông tin nhận cảm đau – quá trình này gọi là nhạy cảm trung ương (Central Sensitization).

Nhạy cảm trung ương cùng với sự thay đổi cân bằng giữa các nơ-ron trung gian ức chế (Inhibitory Interneurons) và hệ thống điều biến đau hướng xuống (Descending Pain Modulatory System) có thể tạo thuận hoặc ức chế sự dẫn truyền tín hiệu đau tại tủy sống. Sự mất cân bằng này (tăng kích thích hoặc mất ức chế) được cho là góp phần vào sự phát triển của đau thần kinh. Kỹ thuật điều biến đau có điều kiện (Conditioned Pain Modulation) – một phương pháp kiểm tra tính toàn vẹn của hệ thống ức chế hướng xuống, trong đó kích thích đau ở một vị trí cơ thể sẽ làm giảm đau do một kích thích khác gây ra ở vị trí khác – thường bị suy giảm ở bệnh nhân mắc các hội chứng đau, bao gồm bệnh lý thần kinh đái tháo đường. Sự khác biệt trong cơ chế điều biến đau giữa các cá nhân có thể giải thích tại sao một số bệnh nhân chịu đựng cơn đau suy nhược hơn người khác và tại sao đáp ứng điều trị lại khác nhau giữa các cá thể.

HÌNH 6.1 (A) Tổng quan về các cơ chế ngoại biên và trung ương liên quan đến bệnh lý thần kinh do đái tháo đường gây đau (PDN). (B) Tổng quan về các cơ chế ngoại biên và trung ương góp phần gây ra đau thần kinh (neuropathic pain).

Nguồn: Được sửa đổi (và vẽ lại bởi người dịch) từ (A) Sloan G, và cộng sự. A new look at painful diabetic neuropathy. Diabetes Res Clin Pract 2018;144:177–191; (B) Meacham K, Shepherd A, Mohapatra DP, Haroutounian S. Neuropathic pain: central vs. peripheral mechanisms. Curr Pain Headache Rep 2017;21:28.