Blok nhĩ thất (AV) bậc hai

Biên soạn: Aleem I. Mughal MD, FHRS, Ferri’s Clinical Advisor 2025, 490-493.e1

   Dịch và chú giải: Bs Lê Đình Sáng

I. THÔNG TIN CƠ BẢN

1. ĐỊNH NGHĨA

Blok tim bậc hai hay blok nhĩ thất (AV) bậc hai đặc trưng bởi sự thất bại của một hoặc nhiều xung động nhĩ, nhưng không phải tất cả, không dẫn truyền được đến tâm thất. Blok có thể xảy ra ở bất kỳ mức nào của hệ thống dẫn truyền nhĩ thất. Trong cả hai loại blok tim bậc hai, nhịp xoang sẽ tiếp tục ở các khoảng thời gian đều đặn, dẫn đến nhịp xoang không đổi. Khi có nhiều hơn một xung động nhĩ cho mỗi phức bộ thất, nhịp có thể được mô tả bằng tỷ lệ số xung động nhĩ so với số phức bộ thất. Về điện tâm đồ, có ba loại blok bậc hai:

• Mobitz I (Wenckebach):
  1. Đặc trưng bởi sự kéo dài dần dần của khoảng PR trước một nhịp bị chặn không dẫn truyền và khoảng PR ngắn hơn sau nhịp bị chặn đó; xung động được dẫn truyền thường hẹp. Chu kỳ có thể lặp lại định kỳ, dẫn đến “nhịp đập theo nhóm”.
  2. Vị trí blok thường là nút nhĩ thất (gần với bó His).
• Mobitz loại II:
  1. Đặc trưng bởi khoảng PR cố định trước và sau nhịp bị chặn và có thể liên quan đến hình thái QRS rộng (các dạng blok nhánh phải [RBBB] hoặc blok nhánh trái [LBBB]).
  2. Vị trí blok thường là dưới nút, đặc biệt khi QRS rộng.
  3. Có khả năng cao hơn để tiến triển thành blok nhĩ thất bậc ba.
• Dạng dẫn truyền thuần 2:1 không thể được phân loại đáng tin cậy là Mobitz loại I hay loại II vì không đủ sóng P để đặc trưng cho sự kéo dài của khoảng PR.
• Blok trong bó His cũng có thể xảy ra trong trường hợp khoảng PR ngắn và QRS hẹp.

2. TỪ ĐỒNG NGHĨA

Blok Wenckebach (Blok Mobitz loại I) Blok Mobitz loại II Blok AV

3. DỊCH TỄ HỌC & NHÂN KHẨU HỌC

Blok Mobitz loại I phổ biến hơn và có thể xảy ra ở những người có trương lực phó giao cảm cao hoặc như tác dụng phụ của thuốc, như thuốc chẹn beta hoặc thuốc chẹn kênh canxi.

4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

• Bệnh nhân có Mobitz loại I thường không có triệu chứng. Bệnh nhân với cả hai loại có thể cảm thấy đánh trống ngực hoặc cảm giác “nhịp tim bị mất”. Mất ý thức đột ngột không có cảnh báo (cơn Adams-Stokes) có thể xảy ra ở bệnh nhân có Mobitz loại II; tuy nhiên, nó phổ biến hơn nhiều ở bệnh nhân có blok tim hoàn toàn.
• Blok loại I: Có sự giảm dần cường độ của tiếng tim thứ nhất với sự mở rộng của khoảng a-c trong sóng tĩnh mạch trung tâm, kết thúc bằng một khoảng nghỉ, và một sóng a không theo sau bởi sóng v ở cổ cùng với mạch không đều.
• Blok loại II: Tiếng tim thứ nhất giữ cường độ không đổi, với khoảng ngừng thất thất gián đoạn và sóng a không theo sau bởi sóng v ở cổ. Có mạch không đều hầu hết thời gian với khoảng ngừng gián đoạn.

5. NGUYÊN NHÂN

• Trương lực phó giao cảm cao (bệnh nhân trẻ, vận động viên khi nghỉ ngơi)
• Thay đổi thoái hóa trong hệ thống dẫn truyền AV
• Thiếu máu cục bộ tại nút AV (loại I với nhồi máu cơ tim [MI] thành dưới và loại II với MI thành trước)
• Thuốc (digitalis, quinidine, procainamide, adenosine, thuốc chẹn kênh canxi [nondihydropyridines], thuốc chẹn beta)
• Bệnh cơ tim, bệnh mô liên kết, bệnh thâm nhiễm (amyloidosis, sarcoidosis, bệnh ứ sắt (hematochromatosis))
• Viêm cơ tim/viêm nội tâm mạc (nhiễm trùng, ví dụ: bệnh Lyme, bệnh Chagas; và không nhiễm trùng, ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống)
• Tăng kali máu, tăng magiê máu
• Suy giáp
• Phẫu thuật van tim trước đó
• Chấn thương do catheter, đốt catheter để điều trị rối loạn nhịp tim

II. CHẨN ĐOÁN

1. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

ECG dễ dàng và đáng tin cậy phân biệt blok Mobitz loại I từ Mobitz loại II và từ các bất thường dẫn truyền khác. Nó cần được phân biệt với hiện tượng ít phổ biến hơn là blok thoát nút xoang bậc hai.

Blok Mobitz loại I với phức bộ QRS bình thường thường lành tính và thường không tiến triển thành các dạng dẫn truyền AV tiến triển hơn trong thời gian ngắn vì bệnh chủ yếu giới hạn trong nút AV. Blok Mobitz loại II thường xuất hiện trước khi phát triển ngất Adams-Stokes, các triệu chứng thường gặp, tiên lượng bị ảnh hưởng, và sự tiến triển đến blok AV bậc ba là phổ biến và đột ngột. Do đó, blok AV bậc hai loại II với QRS rộng thường chỉ ra bệnh hệ thống dẫn truyền lan tỏa liên quan đến cả hệ thống His-Purkinje dưới nút.

2. ĐÁNH GIÁ

ECG, theo dõi di động (Holter hoặc máy ghi vòng ngoài) ở những bệnh nhân được chọn

Hình 1. Blok nhĩ thất bậc hai Wenckebach (Mobitz loại I).
Chú ý sự tăng dần của khoảng PR, với sóng P thứ ba trong mỗi chuỗi không được theo sau bởi một QRS. Blok Wenckebach tạo ra nhịp đặc trưng có tính chất hỗn hợp với sự nhóm lại của các phức bộ QRS (nhịp đập theo nhóm).