Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 109. PHẢN VỆ

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 109. PHẢN VỆ

Anaphylaxis
Peter Rostron Platt; Paul Harold Martin Sadleir

Oh’s Intensive Care Manual, 109, 1217-1227

ĐỊNH NGHĨA VÀ TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Phản vệ (anaphylaxis) là một rối loạn đa hệ thống cấp tính với biểu hiện lâm sàng đa dạng. Tình trạng này là hậu quả của sự giải phóng hàng loạt các chất trung gian từ tế bào mast (mast cells) và, ở mức độ ít được xác định rõ hơn, từ bạch cầu ái kiềm (basophils), bạch cầu đa nhân trung tính (neutrophils) và tiểu cầu (platelets). Kể từ khi Charles Richet (người đạt Giải Nobel Y học năm 1913) mô tả lần đầu và đặt ra thuật ngữ “phản vệ” (anaphylaxis), và sau đó là sự kiện khám phá ra một loại kháng thể mới – IgE (immunoglobulin E) vào năm 1968, thuật ngữ phản vệ nhìn chung được sử dụng chuyên biệt để chỉ một phản ứng quá mẫn (hypersensitivity reaction) cấp tính đối với một chất lạ qua trung gian IgE. Khi giới y khoa công nhận rằng tế bào mast có thể bị kích hoạt để giải phóng các chất trung gian thông qua nhiều cơ chế khác nhau tạo ra một hội chứng sinh lý bệnh y hệt, thuật ngữ chung “giả phản vệ” (anaphylactoid) đã được đưa ra để phân biệt các phản ứng này với các phản ứng qua trung gian IgE.

Dựa trên các hướng dẫn về phản vệ do các tổ chức dị ứng/miễn dịch lớn công bố vào năm 2010, Hiệp hội Dị ứng Thế giới (World Allergy Organisation – WAO) đã thống nhất các hướng dẫn này. Điểm quan trọng là các chuyên gia đã nhất trí chẩn đoán phản vệ nên dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng do Sampson và cộng sự định nghĩa vào năm 2006 (Bảng 109.1). Những tiêu chuẩn lâm sàng này có thể chỉ giới hạn ở các dấu hiệu ở bệnh nhân đang được an thần hoặc gây mê trong môi trường chăm sóc tích cực (critical care); lúc này, tình trạng tụt huyết áp (hypotension) gần như không đáp ứng với các thuốc vận mạch (vasopressors) có thể là dấu hiệu cảnh báo duy nhất của phản vệ.

Tổ chức WAO đã khuyến nghị từ bỏ các thuật ngữ “giả phản vệ” và “giả dị ứng” (pseudo-allergy) để mô tả các phản ứng không qua trung gian IgE. Họ định nghĩa lại phản vệ là ‘một phản ứng quá mẫn toàn thân hoặc hệ thống nghiêm trọng, đe dọa tính mạng’, có thể qua trung gian miễn dịch (immune-mediated) (có IgE hoặc không có IgE) hoặc không qua trung gian miễn dịch, mặc dù định nghĩa này chưa nhận được sự đồng thuận tuyệt đối. Các cơ chế sinh lý bệnh của phản vệ sẽ được thảo luận chi tiết dưới đây, trong đó đặc biệt nhấn mạnh vào cơ chế miễn dịch phụ thuộc IgE phổ biến nhất. Các cơ chế miễn dịch không qua trung gian IgE, bao gồm quá trình hoạt hóa bổ thể (complement activation) và kích hoạt hệ thống tiếp xúc kallikrein-kinin (kallikrein-kinin contact system), sẽ được thảo luận chi tiết trong phần trình bày về các tác nhân tiêu biểu. Các cơ chế không qua trung gian miễn dịch bao gồm sự kích hoạt trực tiếp thụ thể kết cặp protein G liên quan đến Mas thành viên X2 (Mas-related G-protein coupled receptor member X2 – MRGPRX2) mới được xác định gần đây – thụ thể chịu trách nhiệm cho việc giải phóng histamine do các loại thuốc như nhóm opioid gây ra. Các yếu tố vật lý như tập thể dục, lạnh và nóng có thể cùng đóng góp như những nguyên nhân gây phản vệ, và những trường hợp không rõ nguyên nhân được phân loại là vô căn (idiopathic).

DỊCH TỄ HỌC

Tỷ lệ mắc phản vệ ước tính biến thiên rất rộng, dao động trong khoảng từ 10 đến 20 ca trên 100.000 dân. Chưa đến một phần ba số bệnh nhân này cần phải nhập viện. Tại Vương quốc Anh từ năm 1992 đến năm 2012, số ca nhập viện tăng 615% và số ca nhập viện chăm sóc tích cực từ năm 2005 đến năm 2009 gần như tăng gấp đôi, nhưng tỷ lệ tử vong hàng năm vẫn ổn định ở mức 0,047 ca trên 100.000 dân. Ngược lại, tổng số ca nhập viện do phản vệ ở Úc đã tăng gần gấp bốn lần và số ca phản vệ tử vong gần như tăng gấp đôi trong giai đoạn 1997-2013. Mặc dù phản vệ là một tình trạng có khả năng gây tử vong cao, nhưng nó chỉ chiếm một tỷ lệ nhỏ trong khối lượng công việc của các khoa chăm sóc tích cực. Trong một báo cáo về 38.695 ca bệnh nhập khoa cấp cứu do phản vệ tại Hoa Kỳ, Motosue và cộng sự ghi nhận rằng 5,3% trường hợp cần nhập ICU, 1,5% cần đặt ống nội khí quản và chỉ 0,45% được coi là có đợt cấp gần như tử vong.

CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

Phản vệ có thể liên quan đến một số yếu tố nguy cơ làm tăng mức độ nghiêm trọng, tăng nguy cơ tử vong và làm giảm đáp ứng với các biện pháp điều trị. Phản vệ kháng trị (refractory anaphylaxis) là thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp phản vệ nặng không đáp ứng với hai liều epinephrine. Tỷ lệ mắc mới phản vệ cao nhất ghi nhận ở trẻ em, nhưng thanh thiếu niên bị dị ứng thực phẩm và hen suyễn kiểm soát kém mới là nhóm đối tượng có nguy cơ cao bị co thắt phế quản nguy kịch (critical bronchospasm) đi kèm với tình trạng giảm oxy máu tiến triển nhanh, tổn thương não và chết não. Tuổi cao và các bệnh lý đồng mắc như bệnh động mạch vành hoặc tăng huyết áp – đặc biệt nếu bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chẹn beta (beta-blockers) và/hoặc thuốc ức chế men chuyển angiotensin (angiotensin-converting enzyme inhibitors – ACEIs) – có liên quan mật thiết đến tình trạng không đáp ứng với điều trị, phải nhập viện và tăng tỷ lệ tử vong. Bệnh tế bào mast hệ thống (systemic mastocytosis – SM) và các biến thể khác của rối loạn kích hoạt tế bào mast thường chỉ được nhận ra sau khi bệnh nhân gặp phải các phản ứng nghiêm trọng bất ngờ với vết đốt của côn trùng hoặc thuốc. Phản vệ do thuốc (khi dị nguyên được truyền qua đường tĩnh mạch, đáng chú ý nhất là kháng sinh và thuốc chẹn thần kinh cơ hay thuốc giãn cơ – neuromuscular blocking drugs – NMBD trong bối cảnh chu phẫu – perioperative setting) thường có tính chất kháng trị và là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong trong quá trình phẫu thuật chỉ do can thiệp gây mê đơn thuần.

SINH LÝ BỆNH CỦA PHẢN VỆ

Các tế bào mast, và ở mức độ ít hơn là bạch cầu ái kiềm, tiểu cầu và bạch cầu đa nhân trung tính, sẽ giải phóng các chất trung gian như histamine. Đây chính là những chất gây ra các thay đổi sinh lý trong quá trình phản vệ. Cơ chế phân tử phổ biến nhất gây ra phản vệ là con đường dị ứng kinh điển qua trung gian IgE, nhưng các kiểu hình nội tại (endotypes) khác cũng được công nhận. Các kiểu hình này có thể chia thành các con đường qua trung gian miễn dịch khác (phụ thuộc IgG, hoạt hóa bổ thể và các phản ứng giải phóng cytokine) và các con đường không qua trung gian miễn dịch (chẳng hạn như thông qua thụ thể MRGPRX2). Tế bào mast khu trú trong các mô, trong khi bạch cầu ái kiềm lưu hành trong máu ngoại vi. Cả hai đều có các thụ thể ái lực cao (high-affinity receptors – FcεRI) trên bề mặt tế bào. Quá trình gắn kết của một dị nguyên vào các phức hợp thụ thể FcεRI/kháng thể liền kề (hay quá trình ‘liên kết chéo’ – cross-linking) sẽ khởi phát một chuỗi các sự kiện tín hiệu dẫn đến việc giải phóng các chất trung gian từ tế bào mast hoặc bạch cầu ái kiềm. Tuy nhiên, hiện tượng này không tuân theo quy luật “tất cả hoặc không”; một kích thích tối đa cũng sẽ chỉ giải phóng khoảng 10% đến 20% lượng chất trung gian dự trữ. Cần một số lượng sự kiện liên kết chéo tối thiểu (từ 100 đến 1000 sự kiện) để đạt được bất kỳ mức độ giải phóng nào.

Giải Phóng Chất Trung Gian (Mediator Release)

Sau khi thụ thể FcεRI được hoạt hóa hoàn toàn và phức hợp thụ thể này được duy trì chỉ trong một thời gian ngắn khoảng 100 giây, quá trình dẫn truyền các tín hiệu nội bào sẽ diễn ra, dẫn đến việc giải phóng các chất trung gian đã được tổng hợp sẵn từ trước (như histamine, serotonin, các protease khác nhau bao gồm tryptase, carboxypeptidase và các enzyme khác) chứa trong các kho dự trữ dạng hạt. Những chất này, đặc biệt là histamine, chịu trách nhiệm cho các thay đổi ngay lập tức về tim mạch, hô hấp và da quan sát được khi khởi phát phản vệ. Các chất chuyển hóa phospholipid tạo thành nhóm chất trung gian thứ hai (được tạo ra như hệ quả của quá trình giải phóng phospholipase A2), chẳng hạn như yếu tố kích hoạt tiểu cầu (platelet-activating factor – PAF) và các eicosanoid (PGD2, LTC4 và LTB4). Từng chất này riêng lẻ đều có thể gây ra các hậu quả sinh lý như co thắt phế quản và phù mạch cục bộ hoặc toàn thân (generalized angioedema). Sự tăng cường biểu hiện gen dẫn đến việc tạo ra nhóm chất trung gian thứ ba, bao gồm các cytokine và chemokine, chịu trách nhiệm cho việc truyền tín hiệu và hóa hướng động tế bào (chemotaxis). Phản ứng sinh lý trên lâm sàng là kết quả của sự tương tác cực kỳ phức tạp giữa nhiều chất trung gian này với các thụ thể riêng biệt của chúng, do đó biểu hiện bệnh có thể thay đổi về thời gian, cường độ và các đặc điểm lâm sàng. Việc gắn kết FcεRI cũng tạo ra các tín hiệu nội bào âm tính nhằm giới hạn thời gian và cường độ của quá trình giải phóng, đồng thời kích hoạt quá trình nhập bào (endocytosis) của các phức hợp đã được hoạt hóa, từ đó loại bỏ chúng khỏi bề mặt tế bào và chấm dứt phản ứng.

Phản Ứng Sinh Lý Đối Với Sự Giải Phóng Chất Trung Gian (The Physiological Response To Mediator Release)

Trong bối cảnh tính không đồng nhất của bệnh nhân, các cơ chế giải phóng chất trung gian vô cùng phức tạp và các yếu tố khởi phát khác nhau, phản ứng sinh lý thường diễn ra khó đoán trước ở cả từng cơ quan riêng lẻ lẫn mức độ nghiêm trọng tổng thể.

Thay Đổi Ở Da Trong Quá Trình Phản Vệ (Skin Changes During Anaphylaxis)

Phát ban trên da là đặc điểm xuất hiện hằng định nhất của phản vệ, mặc dù sự vắng mặt của chúng không giúp loại trừ được bệnh. Tình trạng ban đỏ toàn thân (generalized erythema) thường không xuất hiện cho đến khi tình trạng rối loạn huyết động được giải quyết. Trong phản vệ, cả mày đay (urticaria – các tổn thương ban đỏ dạng mảng gồ lên và ngứa) và phù mạch (angioedema – tình trạng sưng tấy của lớp hạ bì sâu và mô dưới da, có thể liên quan đến các bề mặt niêm mạc) đều xảy ra rất thường xuyên. Đây thường là hậu quả của sự kích hoạt tế bào mast ở da phụ thuộc IgE, dẫn đến tăng tính thấm thành mạch (chủ yếu là hệ quả của việc kích hoạt các thụ thể histamine H1). Sự kích thích hệ thần kinh, các phản xạ sợi trục (axonal reflexes) và các chất trung gian khác như tryptase, cytokine và chemokine cũng có thể đóng vai trò trong việc khuếch đại phản ứng.