Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 110. THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ VÀ LIỆU PHÁP GLOBULIN MIỄN DỊCH TĨNH MẠCH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 110. THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ VÀ LIỆU PHÁP GLOBULIN MIỄN DỊCH TĨNH MẠCH

Therapeutic plasma exchange and intravenous immunoglobulin therapy
Alpesh Patel; Shailesh Bihari

Oh’s Intensive Care Manual, 110, 1228-1238

THAY HUYẾT TƯƠNG ĐIỀU TRỊ (TPE)

Apheresis là một từ tiếng Hy Lạp có nghĩa là loại bỏ. Các chuyên gia y tế sử dụng thuật ngữ này để mô tả một quy trình phân tách các thành phần của máu và loại bỏ có chọn lọc thành phần mong muốn trước khi đưa máu trở lại cơ thể bệnh nhân. Gạn tách huyết tương [(Plasmapheresis)] là kỹ thuật loại bỏ huyết tương khỏi máu bằng thiết bị y tế, và thay huyết tương điều trị [(Therapeutic plasma exchange – TPE)] đồng nghĩa với việc loại bỏ huyết tương rồi thay thế bằng dung dịch keo (albumin và huyết tương tươi đông lạnh), dung dịch tinh thể hoặc sự kết hợp của cả hai. Y văn đã mô tả phương pháp gạn tách huyết tương lần đầu tiên ở người vào năm 1926, và các chuyên gia thường sử dụng luân phiên hai thuật ngữ gạn tách huyết tương và thay huyết tương điều trị.

Khía Cạnh Sinh Lý

Thay huyết tương điều trị (TPE) giúp loại bỏ các tự kháng thể (ví dụ: hội chứng Goodpasture, hội chứng Guillain-Barré [(Guillain-Barré syndrome – GBS)] và bệnh nhược cơ [(Myasthenia gravis – MG)]), các phức hợp miễn dịch (ví dụ: lupus ban đỏ hệ thống và viêm cầu thận cấp), các sản phẩm chuyển hóa nội sinh, ngoại sinh hoặc độc tố (ví dụ: tăng triglyceride máu, cơn bão giáp và suy gan tối cấp). Phương pháp này cũng cho phép bổ sung các phân tử bị thiếu hụt, điển hình như enzyme phân cắt yếu tố von Willebrand (Một Disintegrin và Metalloproteinase với mô típ ThromboSpondin-1; thành viên thứ 13 của họ protein [(A Disintegrin And Metalloproteinase with ThromboSpondin-1 motifs 13 – ADAMTS 13)]) trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối [(Thrombotic thrombocytopenic purpura – TTP)]. Để TPE đạt hiệu quả, chất gây bệnh liên quan đến quá trình bệnh lý phải có trọng lượng phân tử lớn, thể tích phân bố thấp, tốc độ hình thành chậm và thời gian bán thải kéo dài. Những đặc điểm này cho phép màng lọc loại bỏ chúng nhanh chóng và mang lại đáp ứng lâm sàng tốt hơn. Tuy nhiên, bản thân TPE không trực tiếp làm thay đổi tốc độ hình thành chất gây bệnh, do đó, bệnh nhân bắt buộc phải sử dụng đồng thời các thuốc ức chế miễn dịch hoặc các loại thuốc đặc hiệu khác để ngăn chặn sự sản sinh các chất này.

Khía Cạnh Kỹ Thuật

Các cơ sở y tế có thể thực hiện thay huyết tương điều trị bằng phương pháp ly tâm [(Centrifugation – cTPE)] hoặc bằng màng lọc [(Membrane filtration – mTPE)].

Thay Huyết Tương Bằng Phương Pháp Ly Tâm (cTPE)

Phương pháp ly tâm phân tách các thành phần khác nhau của máu dựa trên trọng lượng riêng của chúng. Đây là một kỹ thuật phổ biến và khoa huyết học thường đảm nhận việc phối hợp thực hiện. Kỹ thuật này đòi hỏi lưu lượng máu tương đối thấp, dao động từ 10 đến 150 mL/phút, do đó nhân viên y tế có thể thiết lập đường truyền thông qua các tĩnh mạch ngoại vi khẩu kính lớn. Hệ thống hút máu đi qua một máy ly tâm để phân tách huyết tương, bạch cầu, tiểu cầu và hồng cầu dựa trên mật độ của từng thành phần. Sau đó, máy sẽ trả lại thành phần tế bào cùng với dịch thay thế cho bệnh nhân. Kỹ thuật viên có thể vận hành phương pháp này theo dòng chảy ngắt quãng hoặc liên tục (thiết lập dòng chảy liên tục thường yêu cầu hai đường truyền tĩnh mạch riêng biệt). Các bác sĩ ứng dụng kỹ thuật này để phân tách hoặc loại bỏ huyết tương hoặc các thành phần tế bào khác nhau (kỹ thuật gạn tách tế bào [(cytapheresis)]) bao gồm cả việc thu thập tế bào gốc ngoại vi. Nhân viên y tế thường thêm citrate vào máu trước khi đưa vào máy ly tâm để chống đông. Chuyên viên y tế cần theo dõi và bù canxi huyết thanh theo phác đồ chuẩn tại cơ sở.

Thay Huyết Tương Bằng Màng Lọc (mTPE)

Phương pháp thay huyết tương điều trị bằng màng lọc ứng dụng kỹ thuật siêu lọc để tách thành phần tế bào khỏi huyết tương. Máy bơm máu đi qua một màng lọc sợi rỗng có kích thước lỗ màng lớn hơn (0.3 đến 0.8 µm) với hệ số sàng lọc [(sieving coefficient)] gần bằng 1 đối với albumin, IgG, IgM và cryoglobulin, vượt trội hơn so với màng lọc máu thông thường vốn có kích thước lỗ nhỏ hơn và hệ số sàng lọc đối với albumin chỉ ở mức dưới 0.01. Các đơn vị y tế có thể thực hiện kỹ thuật này trên máy điều trị thay thế thận liên tục có tích hợp chế độ TPE chuyên biệt. Phương pháp này đòi hỏi lưu lượng máu cao hơn so với cTPE (khoảng 150 đến 250 mL/phút), do đó bác sĩ cần phải đặt catheter lọc máu tĩnh mạch trung tâm. Thủ thuật này khá đơn giản và các khoa hồi sức tích cực có sẵn máy thay thế thận liên tục có thể dễ dàng triển khai. Hệ thống sẽ thay thế huyết tương cùng với các chất gây bệnh bằng albumin 4%, huyết tương tươi đông lạnh [(Fresh frozen plasma – FFP)], nước muối sinh lý 0.9% hoặc dung dịch kết hợp để phục hồi thể tích nội mạch cho bệnh nhân.

Cả hai phương thức đều an toàn và mang lại hiệu quả tương đương trong việc loại bỏ huyết tương, nhưng tỷ lệ chiết xuất huyết tương trong mỗi vòng tuần hoàn qua máy ở phương pháp cTPE (80%) cao hơn hẳn so với mTPE (30%). Tuy nhiên, lưu lượng máu cao hơn trong quá trình mTPE sẽ bù đắp cho tỷ lệ chiết xuất huyết tương thấp hơn này, do đó cả hai kỹ thuật đều loại bỏ một lượng IgG tương đương nhau và mang lại hiệu quả điều trị tổng thể không có sự khác biệt.

Hình 110.1 Sự loại bỏ các phân tử khác nhau bằng chạy thận nhân tạo [(Haemodialysis)], siêu lọc máu [(Hemofiltration)] và thay huyết tương điều trị [(Therapeutic plasma exchange)] dựa trên khối lượng phân tử (kilo Dalton, kDa). Các phân tử: Creatinine (< 0.5 kDa), Urea (< 0.5 kDa), Glucose (< 0.5 kDa), Beta-2 microglobulin (13 kDa), Albumin (66 kDa), IgG (150 kDa), C3 C4 (200-240 kDa), Fibrinogen (340 kDa), Bilirubin (540 kDa), IgM (950 kDa). C: Bổ thể [(Complement)]; IgG: Immunoglobulin G; IgM: Immunoglobulin M.

Bảng 110.1 So sánh giữa hai kỹ thuật thường dùng trong thay huyết tương điều trị (TPE)

Khía Cạnh Kê Đơn

Hội chẩn: Tùy thuộc vào trang thiết bị của từng bệnh viện, kỹ thuật áp dụng có thể thay đổi giữa hệ thống ly tâm hoặc màng lọc. Dựa trên chẩn đoán và cơ quan bị tổn thương, các chuyên gia cần tiến hành hội chẩn liên chuyên khoa để đưa ra quyết định thực hiện TPE, cũng như xác định liều lượng, tần suất, thời gian và mục tiêu điều trị cụ thể.