Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 111. BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: THS.BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 111. BỆNH CƠ XƯƠNG KHỚP

Rheumatology
Tamir Malley; Animesh Singh; Richard Stratton

Oh’s Intensive Care Manual, 111, 1239-1250

Bệnh Lupus Ban Đỏ Hệ Thống

Thông Tin Chung

Bệnh lupus ban đỏ hệ thống (systemic lupus erythematosus – đồng nghĩa với lupus, SLE) là một bệnh lý tự miễn kinh điển, gây tổn thương nhiều hệ cơ quan với các biểu hiện khởi phát, mức độ nghiêm trọng và kết cục bệnh vô cùng đa dạng. Các biểu hiện của bệnh lupus bắt nguồn từ tác động của các tự kháng thể, sự hình thành phức hợp miễn dịch, hoặc thông qua các cơ chế không qua trung gian kháng thể. Bệnh lupus ban đỏ hệ thống chủ yếu ảnh hưởng đến nữ giới trẻ tuổi không phải người da trắng và có tỷ lệ hiện mắc cao tại các khu vực dân cư nội thành ở những quốc gia phát triển. Tại London, bệnh lupus ban đỏ hệ thống có tỷ lệ hiện mắc cao hơn cả bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis) hay bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease). Bệnh nhân thường đến khám tại các phòng khám chuyên khoa cơ xương khớp vì các triệu chứng cơ xương khớp, khám da liễu, nội thận, hoặc nhập viện cấp cứu nội khoa do bệnh cảnh toàn thân nặng nề hoặc nhiễm trùng huyết (sepsis). Độ tuổi khởi phát bệnh thay đổi tùy theo từng chủng tộc, điển hình khởi phát ở độ tuổi 18-25 đối với bệnh nhân gốc Bengal, 20-35 tuổi ở bệnh nhân da đen và muộn hơn vào độ tuổi trung niên ở bệnh nhân da trắng.

Trên lâm sàng, vô số các biểu hiện có thể xảy ra, do đó bệnh lupus ban đỏ hệ thống được xem là một kẻ bắt chước tài tình các hội chứng viêm khác. Các manh mối gợi ý lupus là rối loạn nền tảng bao gồm kiểu hình xét nghiệm máu điển hình với tốc độ máu lắng (erythrocyte sedimentation rate – ESR) tăng cao trong khi nồng độ protein phản ứng C (C-reactive protein – CRP) bình thường, kèm theo các đặc điểm huyết học như giảm số lượng tiểu cầu và giảm bạch cầu (leukopenia). Các dấu hiệu thực thể phổ biến bao gồm viêm màng hoạt dịch khớp nhỏ (small joint synovitis), rụng tóc từng mảng và phát ban da bán cấp ở vùng gò má hoặc các chi trong những đợt bệnh bùng phát phải nhập viện.

Nhìn chung, phần lớn bệnh nhân sẽ trải qua các triệu chứng cơ xương khớp như đau khớp (arthralgia) hoặc đau cơ (myalgia) trong đợt bệnh hoạt động. Bệnh lý khớp này không có tính chất ăn mòn (non-erosive) và có thể biến thiên từ đau khớp đơn thuần không có dấu hiệu thực thể rõ ràng, cho đến tình trạng viêm khớp nhỏ đối xứng dẫn đến tổn thương mô mềm, và cuối cùng tiến triển thành kiểu hình viêm khớp Jaccoud (biến dạng nhưng không ăn mòn với biến dạng cổ thiên nga và biến dạng chữ Z ở ngón cái) (Hình 111.1).

Hình 111.1 Bệnh lý khớp biến dạng nhưng không ăn mòn (Jaccoud) trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE). Các biến dạng cổ thiên nga làm mất hoàn toàn khả năng gập ngón tay, khác với bệnh viêm khớp dạng thấp khi các thay đổi ăn mòn dẫn đến mất khả năng gập ngón tay hoàn toàn.

Các biểu hiện da liễu rất phong phú, bao gồm ban cánh bướm kinh điển ở gò má (malar rash) thường đi kèm với tình trạng bệnh lý toàn thân đang hoạt động; bệnh lupus ban đỏ da bán cấp (subacute cutaneous lupus) ở các chi với các tổn thương hồng ban dạng dát sẩn thường liên quan đến kháng thể anti-Ro và trở nên trầm trọng hơn khi người bệnh sử dụng thuốc omeprazole; kèm theo các tổn thương viêm mạch máu dạng cước ngón chân tay (chilblain vasculitic lesions) có liên quan đến các đặc điểm viêm mạch máu khác. Hơn thế nữa, lupus ban đỏ dạng đĩa (discoid lupus) là một tổn thương da gây sẹo và ăn mòn vô cùng khó chịu. Mặc dù dạng này chỉ trùng lặp một phần với bệnh lý toàn thân, nhưng bản thân nó lại là một chỉ định cần điều trị khẩn cấp để ngăn ngừa các thay đổi phá hủy vĩnh viễn.

Về tổn thương cơ quan nội tạng, bệnh lý thận là biểu hiện tại cơ quan phổ biến và nghiêm trọng nhất. Viêm thận do lupus (renal lupus) được phân loại từ độ I đến độ V. Các khía cạnh quan trọng của quá trình chăm sóc lâm sàng bao gồm: tổng phân tích nước tiểu tìm hồng cầu hoặc protein trong mỗi lần tái khám, kiểm soát huyết áp tối ưu, theo dõi sát sao và quản lý mọi hoạt động toàn thân của bệnh. Bên cạnh đó, sự phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ chuyên khoa thận là điều bắt buộc trong các quyết định quan trọng như nhu cầu sinh thiết thận và nâng bậc điều trị.

Tránh tổn thương các cơ quan, bao gồm cả bệnh lý thận, là mục tiêu chính của quá trình chăm sóc lâm sàng và hoàn toàn có thể đạt được thông qua việc theo dõi cẩn thận và quản lý hiệu quả tại phòng khám ngoại trú. Tuy nhiên, một khi bệnh lý đã hình thành, chức năng thận có thể suy giảm dần bất chấp các can thiệp bằng thuốc sinh học, dẫn đến nhu cầu điều trị thay thế thận hoặc ghép thận. Thông qua các cơ chế chưa được hiểu rõ hoàn toàn, có thể do tác dụng ức chế miễn dịch của hội chứng ure huyết cao (uraemia), mức độ hoạt động của lupus có xu hướng giảm ở những bệnh nhân mắc bệnh thận tiến triển và các đợt bùng phát lớn rất hiếm gặp ở những bệnh nhân đã phải chạy thận nhân tạo định kỳ.

Tổn thương thần kinh, mặc dù ít gặp hơn viêm thận do lupus, lại thể hiện một phổ đa dạng và thú vị của các hội chứng lâm sàng có khả năng mô phỏng các hội chứng đau thần kinh tự miễn nguyên phát (primary autoimmune neuralgic syndromes) như bệnh nhược cơ (myasthenia gravis), hội chứng Guillain-Barré và các bệnh lý não tự miễn (autoimmune encephalopathies). Những bệnh cảnh này phần lớn được xác định dựa trên lâm sàng và được công nhận có liên quan đến lupus thông qua các xét nghiệm kháng thể hỗ trợ. Nhiều tự kháng thể đã được mô tả ở nhóm bệnh nhân này. Các kháng thể kháng DNA chuỗi kép (anti-dsDNA antibodies) trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống đã được chứng minh là có khả năng điều biến thụ thể NMDA dẫn đến mất khả năng điều hòa bởi glutamate. Trong các trường hợp đặc biệt hơn, các kháng thể kháng tế bào thần kinh (anti-neuronal antibodies) như kênh kali phụ thuộc điện thế được cho là đặc hiệu với bệnh viêm não tự miễn hệ viền (limbic autoimmune encephalitis) (Bảng 111.1). Một báo cáo gần đây đã mô tả quá trình điều trị thành công cho một bệnh nhân lupus dương tính với kháng thể anti-neurofascin bị bệnh lý thần kinh ngoại biên và thần kinh tự chủ nghiêm trọng dẫn đến liệt toàn bộ tứ chi kèm theo bệnh lý nội não.

Mặc dù các tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức và các thang điểm đánh giá mức độ hoạt động của bệnh thường được sử dụng để lựa chọn bệnh nhân trong các thử nghiệm lâm sàng, thực tế lâm sàng đòi hỏi một cách tiếp cận thực dụng hơn để chẩn đoán và theo dõi bệnh. Nhìn chung, sự hiện diện của các dấu hiệu lâm sàng đặc trưng kết hợp với các dấu ấn kháng thể hỗ trợ là điều kiện cần thiết để chẩn đoán xác định bệnh lupus và đưa ra phác đồ quản lý. Đặc biệt, theo kinh nghiệm của chúng tôi, lupus có kháng thể âm tính là một chẩn đoán hiếm gặp và bắt buộc phải được xác nhận bằng sinh thiết mô dương tính, chẳng hạn như sinh thiết thận, cho thấy các đặc điểm kinh điển của lupus.

Bảng 111.1 Các Dấu Ấn Tự Kháng Thể Trong Bệnh Lupus Ban Đỏ Hệ Thống (SLE): Mối Tương Quan Với Lâm Sàng

Bức Tranh Điều Trị

Các phương pháp điều trị bệnh lupus đã được cải thiện vượt bậc và hiện nay bao gồm cả các loại thuốc sinh học (biologic drugs) có khả năng tạo ra trạng thái thuyên giảm và kiểm soát hiệu quả bệnh lý nghiêm trọng. Hydroxychloroquine vẫn là một liệu pháp điều trị nền tảng cực kỳ hữu ích giúp duy trì sự thuyên giảm của bệnh với mức rủi ro tác dụng phụ rất thấp. Phương pháp điều trị này, được cho là có khả năng ức chế các thụ thể Toll-like trong nội thể (endosomal toll-like receptors) và ngăn chặn sự kích hoạt tế bào tua dạng tương bào (plasmacytoid dendritic cell), hoàn toàn không làm tăng tính nhạy cảm với các bệnh lý nhiễm trùng. Mối nguy hiểm chính của liệu pháp này là độc tính trên võng mạc, một dạng tăng sắc tố điểm vàng dẫn đến mất thị lực trung tâm và thị lực màu. Biến chứng này rất hiếm gặp và thường chỉ xảy ra khi sử dụng liều cao kéo dài trên 6,5 miligam/kilogam cân nặng (mg/kg). Hơn nữa, các thuốc ức chế miễn dịch đường uống mượn từ lĩnh vực cấy ghép tạng cũng đóng vai trò là những tác nhân làm thay đổi diễn tiến bệnh vô cùng hữu ích. Hiện nay, việc sử dụng azathioprine đã dần được thay thế bằng mycophenolate mofetil nhờ ưu điểm ít độc tính hơn và hiệu quả đã được chứng minh rõ rệt trong viêm thận lupus và lupus thần kinh. Gần đây, liệu pháp voclosporin cũng đã được chứng minh mang lại hiệu quả cao đối với bệnh lý thận (Bảng 111.2). Tuy nhiên, azathioprine vẫn tiếp tục giữ vai trò quan trọng nhờ tính an toàn khi sử dụng trong thai kỳ, do đó việc chuyển sang dùng thuốc này trước khi mang thai là một thực hành lâm sàng phổ biến.

Bảng 111.2 Bức Tranh Điều Trị Trong Bệnh Lupus