Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 18. NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 18. NHIỄM TRÙNG LIÊN QUAN ĐẾN CHĂM SÓC Y TẾ

Healthcare-associated infection
Stuart Dickson
Oh’s Intensive Care Manual, 18, 144-150

Giới Thiệu

Thuật ngữ ‘nhiễm khuẩn bệnh viện’ (nosocomial infection) theo nguồn gốc kinh điển được dùng để chỉ giới hạn nghiêm ngặt các bệnh lý nhiễm trùng mắc phải trong bệnh viện. Cùng với sự hiểu biết ngày càng sâu rộng về đặc điểm dịch tễ học phức tạp của các bệnh lý nhiễm trùng phát sinh ở những cá nhân đang nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe, thuật ngữ này ngày càng trở nên thiếu tính bao quát. Do đó, thuật ngữ nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare-associated infection – HAI) đang được sử dụng như một danh xưng mô tả chính xác hơn. Các bệnh nhiễm trùng mắc phải trong quá trình cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe có thể khởi phát từ cộng đồng hoặc trong môi trường bệnh viện và tương tự, có thể biểu hiện triệu chứng lâm sàng lần đầu tiên ở cả hai môi trường này.

Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế là một vấn đề lớn ở các bệnh viện, dẫn đến việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong (morbidity and mortality). Điều này biểu hiện bằng việc kéo dài thời gian nằm viện và tiêu hao nhiều nguồn lực y tế hơn. Tác động kinh tế của các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế thay đổi tùy theo từng hệ thống y tế; chi phí trực tiếp hàng năm cho các bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại hệ thống y tế của Vương quốc Anh và Hoa Kỳ ước tính lần lượt là 503 triệu bảng Anh và 28 đến 45 tỷ đô la Mỹ.

Dịch Tễ Học

Các cuộc khảo sát tỷ lệ hiện mắc tại một thời điểm (point-prevalence surveys) ước tính có khoảng 6,5% bệnh nhân trong các bệnh viện chăm sóc cấp tính ở Châu Âu và 3,9% cư dân tại các cơ sở chăm sóc dài hạn mắc ít nhất một bệnh lý nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế. Trong Nghiên cứu Mở rộng về Tỷ lệ Nhiễm trùng trong Chăm sóc Tích cực (EPIC III), một nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tại một thời điểm mang tầm quốc tế được thực hiện vào năm 2017, tỷ lệ nhiễm trùng nghi ngờ hoặc đã được chứng minh tại đơn vị chăm sóc tích cực (intensive care unit – ICU) là 54%. Có 21% bệnh nhân mắc bệnh nhiễm trùng mắc phải tại khoa chăm sóc tích cực, điều này có liên quan trực tiếp đến nguy cơ tử vong trong bệnh viện cao hơn so với các trường hợp nhiễm trùng mắc phải tại cộng đồng. Các yếu tố nguy cơ cá nhân làm tăng khả năng mắc nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế bao gồm: được điều trị tại một bệnh viện tuyến giảng dạy (teaching hospital), tuổi cao, nhập viện cấp cứu và các bệnh lý đồng mắc (co-morbidities) như ung thư, bệnh tim mạch, bệnh thận mạn tính và đái tháo đường. Việc nhập viện vào khoa chăm sóc tích cực, trải qua phẫu thuật dưới 30 ngày trước khi nhập viện và có tổng thời gian nằm viện hơn 30 ngày trong vòng 2 năm trước khi nhập viện đều làm tăng nguy cơ mắc bệnh nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế. Các trang thiết bị y tế được sử dụng để hỗ trợ điều trị tích cực bao gồm ống thông nội mạch (intravascular catheters), thiết bị theo dõi xâm lấn (invasive monitoring devices), thiết bị hỗ trợ tim phổi (cardiopulmonary assist devices), máy thở (ventilators), ống thông niệu đạo (urinary catheters) và ống thông nuôi ăn đường tiêu hóa (enteral feeding tubes); tất cả đều góp phần làm tăng nguy cơ mắc nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại khoa chăm sóc tích cực. Trong một nghiên cứu tỷ lệ hiện mắc tại một thời điểm trên nhiều tiểu bang ở Hoa Kỳ, nhiễm trùng liên quan đến thiết bị y tế (device-associated infection) (nghĩa là viêm phổi liên quan đến máy thở, nhiễm trùng đường tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu và nhiễm trùng huyết liên quan đến ống thông tĩnh mạch trung tâm) chiếm 25,6% các ca nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế. Nhiễm khuẩn vết mổ (surgical site infections) và nhiễm trùng đường tiêu hóa (gastrointestinal infections) lần lượt chiếm 21,8% và 17,1% các ca bệnh, trong đó 70,9% trường hợp nhiễm trùng đường tiêu hóa là do vi khuẩn sinh độc tố Clostridium difficile gây ra.

Sự Tương Tác Giữa Bệnh Nhân, Vi Sinh Vật Và Môi Trường

Nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế phát sinh là hệ quả của sự tương tác phức tạp giữa các yếu tố nguy cơ của từng cá nhân, các quy trình chăm sóc sức khỏe, môi trường y tế và mầm bệnh. Một vật chủ khỏe mạnh thường sống trong trạng thái cộng sinh bình yên với một lượng lớn các vi sinh vật hội sinh (commensal organisms). Thuốc kháng sinh làm thay đổi hệ vi khuẩn của vật chủ bằng cách ức chế hoặc tiêu diệt các vi sinh vật hội sinh nhạy cảm, đồng thời tạo điều kiện thuận lợi cho sự phát triển quá mức của các vi khuẩn có khả năng kháng kháng sinh bẩm sinh hoặc mắc phải. Các vi sinh vật như Candida spp sẽ phát triển mạnh mẽ khi có mặt của các loại thuốc kháng sinh phổ rộng, và sự phát triển quá mức này có thể dẫn đến bệnh nấm Candida có triệu chứng hoặc thậm chí là nhiễm nấm Candida xâm lấn (invasive candidiasis). Việc sử dụng nhóm thuốc Cephalosporin có thể vô tình khuyến khích các chủng vi khuẩn ruột Enterococci vốn có bản chất kháng thuốc nhưng đang trong trạng thái im lặng trỗi dậy thành một tác nhân gây bệnh nan giải. Việc gia tăng phơi nhiễm với thuốc kháng sinh trong môi trường chăm sóc y tế làm tăng khả năng bị quần cư (colonisation) mới bởi các mầm bệnh kháng thuốc. Các vi khuẩn kháng thuốc phát triển mạnh trong môi trường y tế của khoa chăm sóc tích cực và có thể lây truyền trực tiếp hoặc gián tiếp từ bệnh nhân, hoặc từ các bề mặt và thiết bị nhiễm khuẩn, thông qua bàn tay của nhân viên y tế. Các vi sinh vật kháng thuốc kháng vi sinh vật tồn tại và sinh sôi trong môi trường y tế là do áp lực chọn lọc tại chỗ (ví dụ: việc lạm dụng thuốc kháng sinh) hoặc do thực hành vệ sinh kém.

Việc diễn giải các kết quả vi sinh ở bệnh nhân có bệnh lý nguy kịch luôn đòi hỏi bác sĩ lâm sàng phải phân biệt rõ ràng giữa tình trạng quần cư vi khuẩn mang tính chất hội sinh và tình trạng nhiễm trùng thực sự. Quá trình này đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa chuyên khoa, trong đó các bằng chứng lâm sàng được diễn giải kết hợp chặt chẽ với các kết quả chẩn đoán từ phòng xét nghiệm vi sinh.

Có vô số các vi sinh vật có thể gây ra nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế, nhưng phần lớn các ca nhiễm trùng chỉ do một số lượng nhỏ các mầm bệnh cụ thể gây ra. Cần phải nhấn mạnh rằng mỗi bệnh viện và mỗi khoa chăm sóc tích cực đều sở hữu một hệ sinh thái vi sinh vật học (microbiological ecology) đặc thù tại địa phương. Các cuộc khảo sát ở cấp độ khu vực, quốc gia và quốc tế cung cấp những dấu hiệu về xu hướng chung, nhưng chúng không thể thay thế cho sự am hiểu sâu sát về tình hình dịch tễ thực tế tại cơ sở y tế.

Các đặc tính riêng biệt của vi sinh vật đóng vai trò rất quan trọng. Những đặc tính này bao gồm khả năng sinh tồn của chúng trong môi trường tại chỗ, tính dễ lây truyền và khả năng gây bệnh cá biệt. Khả năng xảy ra nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế là kết quả của sự tương tác giữa các đặc tính bẩm sinh của mầm bệnh với nhiều yếu tố thuộc về vật chủ làm tăng tính nhạy cảm với nhiễm trùng. Một số vi sinh vật thường vô hại, chẳng hạn như Candida spp. hoặc Serratia marcescens, sẽ chỉ gây ra vấn đề ở những vật chủ đặc biệt dễ bị tổn thương, trong khi các chủng S. aureus, Pseudomonas aeruginosa hoặc Clostridium difficile về bản chất mang độc lực cao hơn và do đó được bắt gặp ở nhiều nhóm bệnh nhân nguy kịch rộng lớn hơn.

Việc phân luồng điều trị (cohorting) các bệnh nhân ốm nặng có hệ miễn dịch suy yếu và việc lạm dụng rộng rãi các loại kháng sinh phổ rộng khiến cho khoa chăm sóc tích cực trở thành một môi trường lâm sàng có nguy cơ cực kỳ cao đối với sự tiến hóa của các mầm bệnh đa kháng thuốc (multi-drug-resistant pathogens). Khi xuất khoa khỏi khu chăm sóc tích cực, bệnh nhân thường được chuyển đến các khoa phòng chuyên môn khác nhau để tiếp tục điều trị. Các thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn không đạt chuẩn và việc kiểm soát kê đơn kháng sinh kém tại khoa chăm sóc tích cực sẽ gây ra những hậu quả tiềm ẩn nghiêm trọng cho các khu vực khác của bệnh viện, nơi những người sống sót sau thời gian nằm hồi sức tích cực thường được điều trị cùng với quần thể bệnh nhân chung.

Các Vi Sinh Vật Gây Bệnh

Phổ vi sinh vật gây ra nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế trong khoa chăm sóc tích cực đã thay đổi trong ba thập kỷ qua. Tỷ lệ nhiễm trùng do Tụ cầu vàng kháng Methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA) và các loài Pseudomonas spp đã giảm đi đáng kể, trong khi tỷ lệ hiện mắc của các vi khuẩn gram âm với tính kháng thuốc ngày càng cao lại đang gia tăng nhanh chóng.

Pseudomonas Aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) là một loại vi khuẩn gram âm và là một trong những mầm bệnh phổ biến nhất liên quan đến bệnh lý viêm phổi liên quan đến chăm sóc y tế (healthcare-associated pneumonia – HAP). Nó có khả năng sinh tồn dễ dàng trong nhiều điều kiện môi trường tự nhiên cũng như môi trường bệnh viện khác nhau. Do có bộ gen lớn, vi khuẩn này mang đặc tính kháng thuốc bẩm sinh đối với một số lượng lớn các loại thuốc kháng sinh thông dụng, khiến cho việc điều trị lâm sàng trở nên đầy thách thức. Vi khuẩn này mang ý nghĩa quan trọng ở những bệnh nhân mắc bệnh lý phổi mạn tính (chẳng hạn như bệnh xơ nang (cystic fibrosis), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (chronic obstructive pulmonary disease – COPD) hoặc bệnh giãn phế quản (bronchiectasis)), nơi quá trình quần cư tại đường hô hấp dẫn đến các đợt nhiễm trùng tái phát đi kèm với việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong. Bệnh nhân bị bỏng nặng và bệnh nhân bị nhiễm khuẩn vết mổ cũng rất nhạy cảm với tình trạng nhiễm trùng do Pseudomonas gây ra. Sự đề kháng có thể phát triển theo một số con đường khác nhau và do đó vi khuẩn có thể tạo ra một phổ kháng thuốc rất rộng, làm cho việc điều trị trở nên khó khăn. Nhiễm trùng do Pseudomonas có liên quan đến các kết cục lâm sàng bất lợi ở bệnh nhân nguy kịch và, tương tự như các vi sinh vật gram âm sinh enzyme beta-lactamase phổ rộng (extended-spectrum beta-lactamase – ESBL) khác, các chủng Pseudomonas đa kháng thuốc đang gia tăng đáng báo động về số lượng.

Acinetobacter Spp

Các loài Acinetobacter spp đã trở thành nguyên nhân chính gây ra nhiễm trùng liên quan đến chăm sóc y tế tại các khoa chăm sóc tích cực trên toàn thế giới. Khả năng chống chịu với sự khô hạn và phơi nhiễm các chất khử trùng là nền tảng vững chắc cho khả năng tồn tại lâu dài của nó trong môi trường bệnh viện. Nó thường biểu hiện đặc tính đa kháng thuốc và, mặc dù trong lịch sử vốn nhạy cảm với nhóm thuốc kháng sinh carbapenem, ngày nay người ta ngày càng ghi nhận khả năng kháng lại cả các tác nhân này của chúng, với một số vi sinh vật chỉ còn nhạy cảm với các loại thuốc tuyến cuối như colistin, polymyxin và tigecycline. Đây là nguyên nhân phổ biến gây ra nhiễm trùng tại khoa chăm sóc tích cực và thường xuyên liên đới trực tiếp đến các vụ bùng phát dịch bệnh. Một khi vi khuẩn đã thu nhận tính kháng carbapenem, các lựa chọn phác đồ điều trị sẽ bị hạn chế nghiêm trọng và việc kê đơn nên được định hướng bởi các chuyên gia về nhiễm khuẩn có kiến thức về các mô hình mức độ nhạy cảm của vi khuẩn tại địa phương (susceptibility patterns).