Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 19. NHIỄM NẤM

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 19. NHIỄM NẤM

Fungal infection 
Alastair Craig Carr
Oh’s Intensive Care Manual, 19, 151-161

Tỷ lệ mắc bệnh nhiễm nấm xâm lấn (invasive fungal infection – IFI) ở quần thể bệnh nhân hồi sức tích cực đang ngày càng gia tăng. Việc chăm sóc những bệnh nhân ngày càng suy nhược, sự gia tăng sử dụng kháng sinh phổ rộng cùng liệu pháp điều hòa miễn dịch, và gần đây nhất là đại dịch COVID-19, đều liên quan mật thiết đến sự gia tăng các ca nhiễm nấm xâm lấn bệnh viện (nosocomial IFIs). Nấm cũng có thể gây ngộ độc, các tình trạng dị ứng và viêm nhiễm đòi hỏi bệnh nhân phải nhập viện tại khoa hồi sức tích cực (ICU).

Các loài Candida là tác nhân phân lập phổ biến thứ tư (tại Hoa Kỳ) và thứ sáu (tại Châu Âu) từ các mẫu cấy máu trong hai nghiên cứu lớn. Tỷ lệ mắc nhiễm nấm máu do Candida (Candidaemia) dao động từ 0.2 đến 34/1000 bệnh nhân ICU tại các trung tâm khác nhau trên toàn cầu. Cả nhiễm nấm nguyên phát và nhiễm nấm cơ hội đều liên quan đến tỷ lệ tử vong cao, bất chấp việc điều trị phù hợp, khi tình trạng nhiễm trùng hệ thống xảy ra thay vì nhiễm trùng khu trú (Bảng 19.1).

Việc chẩn đoán và điều trị muộn làm kết cục bệnh trở nên tồi tệ hơn. Đáng tiếc là quá trình chẩn đoán thường gặp rất nhiều khó khăn:

• Việc nuôi cấy có thể mất nhiều tuần để phân lập được một số loại nấm gây bệnh nhất định và độ nhạy có thể thấp hơn 50% trong các trường hợp bệnh xâm lấn đã được chứng minh.
• Các xét nghiệm huyết thanh học thường thiếu độ nhạy và độ đặc hiệu.
• Các thay đổi trên chẩn đoán hình ảnh thường xuất hiện muộn trong quá trình tiến triển của bệnh.
• Phương pháp khối phổ thời gian bay giải hấp thụ/ion hóa bằng laser hỗ trợ ma trận (Matrix-assisted laser desorption/ionisation time-of-flight – MALDI-TOF) chỉ có thể được sử dụng để đẩy nhanh quá trình định danh nếu thu được kết quả nuôi cấy dương tính.

Các xét nghiệm phân tích nhanh (dưới 24 giờ), nhạy và đặc hiệu như phản ứng chuỗi polymerase thời gian thực phổ quát cho nấm (pan-fungal real-time polymerase chain reaction – PCR) và xét nghiệm T2-candida, đang dần khẳng định được tiện ích nhưng chưa được cung cấp rộng rãi. Các tổn thương trên da là đặc điểm của nhiều loại nhiễm nấm xâm lấn, rất thuận lợi cho việc sinh thiết cũng như chẩn đoán nếu được bác sĩ lâm sàng nhận biết (Hình 19.1).

Các dấu ấn sinh học kinh điển cho tình trạng nhiễm trùng thường kém tin cậy trong nhiễm nấm so với nhiễm khuẩn. Các phân tích gộp chỉ ra rằng nồng độ procalcitonin (PCT) tăng nhẹ (0.5 – 2 ng/mL) đi kèm với các dấu hiệu lâm sàng của nhiễm trùng huyết có thể mang lại giá trị trong việc chỉ điểm tình trạng nhiễm nấm xâm lấn. Giá trị sử dụng của protein phản ứng C (CRP) ít chắc chắn hơn với một phổ giá trị đa dạng (bao gồm cả mức bình thường) được báo cáo ngay cả trong những trường hợp nhiễm nấm xâm lấn đã được xác định.

Với những hạn chế này, việc hiểu rõ về các bệnh nhiễm nấm, tỷ lệ mắc, đặc điểm và các yếu tố rủi ro dễ mắc bệnh vẫn là điều kiện tiên quyết để chẩn đoán sớm, quản lý phù hợp và cải thiện kết cục điều trị.

NỀN TẢNG NẤM HỌC

Nấm là những sinh vật nhân thực (eukaryotic organisms) phức tạp có cấu trúc màng tế bào và các bào quan bên trong. Mặc dù một số ít, chẳng hạn như Candida, phần lớn tồn tại ở trạng thái đơn bào (nấm men – yeasts), nhưng hầu hết nấm tồn tại ở trạng thái đa bào (nấm mốc – moulds) và phát triển mở rộng thông qua sự hình thành hệ sợi nấm đa bào. Một số loài là nấm lưỡng hình (dimorphic), có thể tồn tại ở cả trạng thái đơn bào hoặc đa bào. Hiện vẫn còn tranh cãi xung quanh việc phân loại; một số loại nấm được các chuyên gia này xếp vào nhóm nấm men nhưng các chuyên gia khác lại coi là nấm mốc.

Một mạng lưới các sợi nấm đan xen chằng chịt vào nhau được gọi là hệ sợi nấm (mycelium). Một loại nấm mốc đa bào cùng với hệ sợi nấm của nó thường được mô tả là một ‘khuẩn lạc’ (colony), nhưng nhìn chung được coi là một vi sinh vật duy nhất, chứ không phải là một tập hợp các vi sinh vật riêng biệt.

Nấm mốc sinh sản bằng cách tạo ra các bào tử (spores) đơn nhân hoặc đa nhân, đơn bào hoặc đa bào dọc theo các sợi nấm của chúng. Các bào tử tách ra, di chuyển qua không khí hoặc chất lỏng và hình thành các nấm mốc đa bào mới hoàn toàn tách biệt khỏi điểm xuất phát. Sợi nấm cũng tiết ra:

• Các enzyme phân giải (lytic enzymes) làm phá vỡ các cấu trúc hữu cơ phức tạp thành các hợp chất dinh dưỡng đơn giản hơn.
• Độc tố nấm mốc (mycotoxins) ức chế sự phát triển của các vi sinh vật cạnh tranh… những chất này có thể mang lại lợi ích hoặc gây hại đối với con người (Bảng 19.2).

Nấm men thường được coi là ít có khả năng xâm lấn hơn so với nấm mốc. Tuy nhiên, khả năng kháng lại các liệu pháp chống nấm của chúng đang ngày càng gia tăng do việc sử dụng thuốc dự phòng rộng rãi ở những quần thể có tính nhạy cảm cao, và tỷ lệ tử vong do bệnh nấm xâm lấn vẫn ở mức rất cao.

Ước tính có khoảng 50.000 đến 5.000.000 loài nấm khác nhau tồn tại, tùy thuộc vào phương pháp phân loại. Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC) ước tính có 1.5 triệu loài nấm tồn tại, trong đó khoảng 600 loài được công nhận là mầm bệnh gây bệnh cho con người.

Bảng 19.1 Tỷ lệ tử vong ca bệnh (Case fatality rate) của các bệnh nhiễm nấm xâm lấn khác nhau với giả định bệnh nhiễm trùng và các bệnh lý nền đã được điều trị tối ưu

Hình 19.1 (A) Bệnh nấm Blastomyces (Blastomycosis – Bệnh Gilchrist) cho thấy sự tiến triển của các nốt dưới da ban đầu thành một tổn thương đóng vảy loét lớn hơn. (Được sao chép theo giấy phép từ Getty Images.) (B) Bệnh nấm Cryptococcus (Cryptococcosis) cho thấy các tổn thương da nhô cao đặc trưng với các bờ cuộn lại và hoại tử trung tâm cùng với tình trạng đóng vảy. (Được sao chép theo giấy phép từ Getty Images.) (C) Bệnh nấm Penicillium (Penicillinosis): các sẩn nhô cao với vùng hoại tử trung tâm tương tự như bệnh u mềm lây (molluscum contagiosum). (Được sao chép với sự cho phép theo quyền truy cập mở từ Wong SYN, Wong KF. Penicillium marneffei infection in AIDS. Patholog Res Int. 2011;764293. doi: 10.4061/2011/764293.)

Bảng 19.2 Các ví dụ về tác động có hại và có lợi tiềm tàng của các loại độc tố nấm mốc khác nhau có liên quan đến thực hành ICU

NHIỄM NẤM XÂM LẤN