Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 20. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT TRONG ICU

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 20. NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG VI SINH VẬT TRONG ICU

Principles of antimicrobial use in the intensive care unit
Marta Ulldemolins; Jason A. Roberts; Jeffrey Lipman
Oh’s Intensive Care Manual, 20, 162-168

GIỚI THIỆU

Khoa điều trị tích cực (Intensive Care Unit – ICU) luôn là khu vực trong bất kỳ bệnh viện nào có tỷ lệ sử dụng thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobials) cao nhất. Báo cáo ghi nhận rằng tại bất kỳ thời điểm nào, có hơn hai phần ba số người bệnh trong ICU đang nhận thuốc kháng vi sinh vật. Do đó, phần lớn người bệnh sẽ trải qua ít nhất một đợt điều trị kháng vi sinh vật trong suốt thời gian nằm viện. Hầu hết các chỉ định này là không thể tránh khỏi, vì liệu pháp kháng vi sinh vật sớm và phù hợp là yếu tố quyết định chính đến kết cục lâm sàng của tình trạng sốc nhiễm khuẩn (septic shock) và, nếu bác sĩ có nghi ngờ trên lâm sàng, liệu pháp này phải được bắt đầu mà không có bất kỳ sự chậm trễ nào. Tuy nhiên, các bác sĩ lâm sàng làm việc tại ICU phải nhận thức được một hệ quả tất yếu của việc sử dụng thuốc; việc dùng thuốc kháng vi sinh vật sẽ chọn lọc sự phát triển của các vi sinh vật không nhạy cảm khác, đặc biệt là vi khuẩn và vi nấm kháng thuốc (antimicrobial-resistant bacteria and fungi), chúng sẽ tập trung ở những nơi có điều kiện thuận lợi nhất cho sự phát triển của chúng. Các biến cố bất lợi, tình trạng kháng thuốc và sự thay đổi hệ vi khuẩn chí (patient flora) của người bệnh là những tổn thất phụ trợ (collateral damage) liên quan trực tiếp đến mọi trường hợp sử dụng thuốc kháng vi sinh vật. Do đó, bác sĩ lâm sàng cần tránh mọi liệu trình dùng thuốc kháng vi sinh vật không phù hợp nhằm giúp giảm bớt gánh nặng kháng thuốc, điều vốn có tác động trực tiếp đến hệ sinh thái của ICU và tình trạng nhiễm vi khuẩn kháng thuốc ở những người bệnh khác.

Các nguyên tắc của chương trình quản lý sử dụng kháng sinh (Antimicrobial Stewardship – AMS) bao gồm việc lựa chọn một loại thuốc phù hợp, tối ưu hóa liều lượng và thời gian để điều trị nhiễm khuẩn. Quá trình này phải có sự tham gia của một nhóm đa chuyên khoa bao gồm các bác sĩ điều trị, bác sĩ vi sinh, dược sĩ và các chuyên gia kiểm soát nhiễm khuẩn. Chúng ta không chỉ xem chương trình quản lý sử dụng kháng sinh như một công cụ sinh thái học nhằm hạn chế sự lây lan của tình trạng kháng thuốc mà còn là một phương pháp để cá thể hóa liệu pháp kháng vi sinh vật và giảm thiểu tối đa những tổn thất phụ trợ.

Để sử dụng tối ưu các thuốc kháng vi sinh vật, bác sĩ lâm sàng không chỉ cần hiểu biết về dược lý học của thuốc kháng vi sinh vật (antimicrobial pharmacology) mà còn phải nắm vững các nguyên tắc rõ ràng và hợp lý làm nền tảng cho mỗi đơn thuốc kháng vi sinh vật cụ thể được kê trong ICU.

Chương này nhằm mục đích cung cấp các nguyên tắc chung về việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật trong ICU. Mặc dù chương sẽ điểm qua các đặc tính chính của hầu hết các nhóm thuốc kháng vi sinh vật thường được kê đơn trong ICU, nhưng việc đi sâu vào chi tiết của từng phân tử thuốc cụ thể lại nằm ngoài phạm vi của tài liệu này; người đọc nên tra cứu các thông tin chi tiết hơn trong các tài liệu chuyên sâu.

CÁC NGUYÊN TẮC CHUNG

• Bác sĩ lâm sàng cần nỗ lực hết sức để chẩn đoán đúng và xác định rõ đặc điểm của tình trạng nhiễm khuẩn. Nhân viên y tế phải lấy mẫu vi sinh phù hợp, luôn phải bao gồm cấy máu (blood cultures), càng sớm càng tốt và trước khi bắt đầu liệu pháp kháng vi sinh vật. Các công cụ chẩn đoán nhanh bao gồm các panel xét nghiệm phản ứng chuỗi đa mồi polymerase (multiplex polymerase-chain reaction – PCR) đối với các mẫu sinh học khác nhau có thể hỗ trợ chẩn đoán căn nguyên và điều trị đích, đồng thời bác sĩ phải xem xét chỉ định ngay lúc nhập viện nếu nghi ngờ người bệnh mắc các bệnh lý nhiễm trùng nghiêm trọng như viêm não màng não (meningoencephalitis) hoặc viêm phổi mắc phải tại cộng đồng mức độ nặng (severe community-acquired pneumonia).

• Nhân viên y tế phải lấy mẫu cấy máu từ vị trí chọc tĩnh mạch, sau khi đã sát khuẩn da đúng cách. Cần thu thập hai bộ mẫu riêng biệt với thể tích 20-30 mL (đối với người lớn, cấy vi khuẩn ưa khí và kỵ khí). Nếu nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết liên quan đến catheter (catheter-related sepsis), điều dưỡng phải lấy một trong hai bộ mẫu từ catheter đồng thời với bộ mẫu ngoại vi để bác sĩ đánh giá sự chênh lệch thời gian dương tính (differential time to positivity) (nếu chênh lệch ≥ 2 giờ là rất có ý nghĩa gợi ý).

• Một khi bác sĩ đã đưa ra chẩn đoán giả định về nhiễm khuẩn nặng/sốc nhiễm khuẩn và quyết định sử dụng thuốc kháng vi sinh vật, điều dưỡng phải thực hiện y lệnh ngay lập tức, vì sự chậm trễ khởi trị bằng thuốc kháng vi sinh vật (thậm chí là liệu pháp đúng nhưng bị chậm trễ) trong bối cảnh này có liên quan đến tỷ lệ tử vong và tỷ lệ mắc bệnh cao hơn.

• Việc kê đơn thuốc kháng vi sinh vật không phù hợp trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng cũng đã được chứng minh là dẫn đến kết cục lâm sàng tồi tệ hơn. Do đó, liệu pháp điều trị phù hợp thường đòi hỏi bác sĩ phải bắt đầu bằng các thuốc kháng vi sinh vật phổ rộng theo kinh nghiệm (empirical broad-spectrum antimicrobials), thậm chí là điều trị phối hợp, để bao phủ các mầm bệnh có khả năng mắc phải cao nhất (Bảng 20.1). Kết quả nhuộm Gram (Gram-stained report) trả về ngay lập tức có thể hướng dẫn (dù có những hạn chế nhất định) cho việc lựa chọn thuốc kháng vi sinh vật theo kinh nghiệm, nếu không thì bác sĩ phải đưa ra một quyết định “dự đoán tốt nhất” (best guess) dựa trên thông tin sẵn có tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng. Quyết định này nên xem xét các yếu tố khác nhau như các mầm bệnh thường gặp liên quan đến từng nguồn nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn mắc phải tại cộng đồng so với nhiễm khuẩn liên quan đến bệnh viện, tiền sử suy giảm miễn dịch (immunosuppression), các đơn thuốc kháng vi sinh vật người bệnh sử dụng gần đây, nhiễm khuẩn mắc phải tại khoa phòng so với tại ICU, tiền sử du lịch, tình trạng quần cư vi khuẩn (colonisation) đã biết hoặc có khả năng xảy ra bởi các vi sinh vật kháng thuốc, và kiến thức về dịch tễ học tại địa phương. Những điểm sau cùng này chính là lúc công tác giám sát tại khoa/đơn vị trở nên quan trọng.