Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 22. NHIỄM TRÙNG MÔ MỀM NẶNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 22. NHIỄM TRÙNG MÔ MỀM NẶNG

Severe soft-tissue infections
Paul B. Bartley; Carl Joseph Lisec
Oh’s Intensive Care Manual, 22, 182-188

GIỚI THIỆU

Bộ da (Integument) của con người là cơ quan lớn nhất của cơ thể, đóng vai trò là mặt phân cách và hàng rào phòng thủ chính giữa mỗi cá nhân và môi trường sống. Cơ quan này duy trì các chức năng mang tính sống còn trong quá trình điều hòa thân nhiệt, đáp ứng miễn dịch bẩm sinh và thích ứng, tiếp nhận cảm giác và chuyển hóa hormone. Hốc sinh thái trên da người cung cấp môi trường cho hệ vi sinh vật (Microbiota) tạo lập mối quan hệ cộng sinh, trong đó hệ vi khuẩn thường trú giúp cơ thể kháng lại sự xâm nhập của các mầm bệnh. Đồng thời, ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của hệ vi sinh vật trên da đối với quá trình chữa lành vết thương và có khả năng điều hòa các đáp ứng miễn dịch của con người. Chương này tập trung vào việc chẩn đoán và điều trị (Nội khoa và Ngoại khoa) đối với các bệnh lý nhiễm trùng da và mô mềm nguyên phát nặng, vốn mang tầm quan trọng đặc biệt đối với các chuyên gia hồi sức cấp cứu; đồng thời không đi quá sâu vào các biểu hiện trên da của những bệnh lý nặng có nguồn gốc từ các cơ quan khác.

DỊCH TỄ HỌC VÀ SINH LÝ BỆNH

Nhiễm trùng da và mô mềm nặng (Severe skin and soft-tissue infections – SSTI) là một nhóm bệnh lý đa dạng với đặc điểm dịch tễ học và sinh lý bệnh khác nhau. SSTI chiếm khoảng 5% các ca nhập viện vì nhiễm trùng huyết nặng, với tỷ lệ mắc mới là 115/100.000 người mỗi năm dựa trên một loạt các nghiên cứu tiến cứu, dài hạn tại Châu Âu. Chỉ riêng tình trạng nhiễm trùng huyết do Liên cầu khuẩn nhóm A xâm lấn (Invasive Group A Streptococcus – iGAS) đã gây ra hơn 600.000 ca mắc và hơn 160.000 ca tử vong hàng năm trên toàn cầu. Các biểu hiện ít đe dọa tính mạng ngay lập tức của bệnh lý này cũng để lại gánh nặng bệnh tật to lớn và làm suy giảm số năm sống điều chỉnh theo mức độ khuyết tật (Disability-adjusted life years – DALYs). Tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày của SSTI ước tính nằm trong khoảng từ 3% đến 20%. Các yếu tố nguy cơ đáng kể dẫn đến tình trạng nhiễm trùng bao gồm chấn thương xuyên thấu, thiếu máu mạch máu lớn và vi mạch cục bộ, bỏng, phù nề, tổn thương do tỳ đè, sử dụng ma túy đường tiêm tĩnh mạch, chấn thương dính dị vật nhiễm bẩn và tình trạng suy giảm miễn dịch do bệnh lý, do phương pháp điều trị hoặc do tuổi tác. Tình trạng nhiễm trùng đồng thời tại các vị trí khác trên cơ thể sẽ làm tăng tỷ lệ tử vong ở người bệnh mắc nhiễm trùng da và mô mềm nặng.

PHÂN LOẠI

Hiện tại chưa có hệ thống phân loại nào được thống nhất trên toàn thế giới cho tình trạng nhiễm trùng da và mô mềm. Nhóm bệnh lý này bao gồm bất kỳ tình trạng viêm nhiễm nào có yếu tố hoại tử liên quan đến lớp trung bì, lớp mô dưới da (Subcutis), lớp mạc sâu (Deep fascial layer) và cơ. Các cách phân loại trước đây thường dựa vào sinh lý bệnh (hoại thư bệnh viện), giải phẫu học (viêm mô tế bào hoại tử hoặc viêm mạc hoại tử), vi sinh y học (hoại thư do Liên cầu hoặc vi khuẩn Clostridium) và theo tên riêng (ví dụ: hoại thư Fournier). Dù phân loại theo cách nào, các bệnh lý nhiễm trùng da và mô mềm hoại tử đều có những điểm tương đồng lớn về sinh lý bệnh và phương pháp điều trị. Điều tối quan trọng là bác sĩ lâm sàng phải nhanh chóng nhận biết các dấu hiệu nhiễm trùng có yếu tố hoại tử, bởi vì chúng cấu thành một tình trạng cấp cứu Ngoại khoa (và thường cần cả can thiệp hồi sức cấp cứu).

VI SINH Y HỌC

Hệ vi sinh vật thường trú ở người bắt đầu hình thành từ lúc chào đời và tiếp tục phát triển trong suốt cuộc đời. Hệ vi sinh vật trên da bao gồm vi khuẩn, nấm và virus. Quần thể này thay đổi tùy theo vùng cơ thể, độ ẩm và lượng bã nhờn trên da, quá trình lão hóa sinh học và lão hóa do ánh sáng. Quá trình dậy thì với sự biến đổi hormone giới tính cũng tạo ra những thay đổi đáng kể đối với hệ vi sinh vật này. Sinh vật hội sinh trên da bao gồm nhiều loài thuộc các chi vi khuẩn Cutibacterium, Corynebacterium, Micrococcus và Staphylococcus, cùng với nhiều chi vi khuẩn khác. Các vi khuẩn thuộc bộ Enterobacterales (Vi khuẩn đường ruột) phân bố chủ yếu ở chi dưới. Khoảng ba mươi phần trăm người khỏe mạnh mang vi khuẩn Staphylococcus aureus (Tụ cầu vàng) ở da hoặc niêm mạc mũi. Các loài nấm hội sinh bao gồm các thành viên thuộc các chi Malassezia, Rhodotorula, Aspergillus và Epicoccum. Tình trạng loạn khuẩn trên da (Cutaneous dysbiosis) là một hệ quả của quá trình lão hóa và bệnh đái tháo đường, có thể là yếu tố tiền bỉ làm chậm quá trình chữa lành vết thương. Vi khuẩn bộ Enterobacterales xuất hiện với số lượng vượt trội trong hệ vi sinh vật trên da của những người bệnh nhập viện. Pseudomonas aeruginosa (Trực khuẩn mủ xanh) vừa là vi khuẩn thường xuyên khu trú trên vùng da tổn thương, vừa là một mầm bệnh gây nhiễm trùng da vô cùng nguy hiểm.

Streptococcus pyogenes (Liên cầu khuẩn tan huyết beta nhóm A (Group A beta-haemolytic Streptococcus – GABHS)) là mầm bệnh quan trọng và phổ biến nhất phân lập được từ hầu hết các ca nhiễm trùng da và mô mềm nặng. Vi khuẩn này gây bệnh ngay cả khi người bệnh không có chấn thương xuyên thấu, cho dù xét nghiệm cấy ra vi khuẩn thuần nhất hay hỗn hợp với các mầm bệnh khác. GABHS là một tình trạng nhiễm trùng hội sinh thường xuyên trên da, thường khởi phát từ các tổn thương nông hoặc các vùng viêm da, nấm da nhỏ. Những biểu hiện lâm sàng nặng nề nhất của nó là viêm quầng (Erysipelas) và viêm mạc hoại tử (Necrotising fasciitis). S. aureus là mầm bệnh rất thường gặp sau chấn thương, cho dù do tai nạn hay phẫu thuật. Việc tiếp xúc với nước ngọt, nước cửa sông hoặc nước mặn, đặc biệt khi vùng da bị trầy xước, sẽ tạo điều kiện cho tình trạng nhiễm trùng do Vibrio cholerae (Phẩy khuẩn tả) và các vi khuẩn họ Vibrionaceae ưa mặn. Bên cạnh Liên cầu khuẩn tan huyết beta, bệnh lý viêm mô tế bào hoại tử hoặc hoại thư cũng có thể do các trực khuẩn Gram dương kỵ khí sinh nha bào gây ra, đặc biệt là Clostridium perfringens và C. septicum. Bất kỳ mầm bệnh nào trong số này đều có thể tạo ra các tổn thương bọng nước trên da, tiến triển nhanh chóng phá hủy nhiều lớp của bộ da và cấu trúc sâu bên dưới, dẫn đến hội chứng nhiễm trùng huyết nặng. Một số vi sinh vật khác gây ra tình trạng nhiễm trùng hoại tử bao gồm chi Bacteroides, chi Peptostreptococcus, E. coli và K. pneumoniae. P. aeruginosa, dù hoạt động độc lập hay đi kèm với S. aureus, đều là tác nhân phổ biến gây nhiễm trùng vết bỏng, vết thương hở và các vết loét da.

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Vi sinh vật gây nhiễm trùng da và mô mềm trong các trường hợp sau: (1) rào cản bảo vệ da bị phá vỡ do tổn thương chấn thương hoặc do bợt da (Maceration); (2) các mô mềm bị thiếu máu cục bộ; (3) xuất hiện các vi khuẩn có độc lực cao, điển hình như S. aureus kháng methicillin mắc phải tại cộng đồng (Community-acquired methicillin-resistant S. aureus – CA-MRSA); (4) người bệnh bị nhiễm trùng vết mổ; hoặc (5) người bệnh bị suy giảm miễn dịch nặng. Đôi khi, các tổn thương da lại chính là biểu hiện của một tình trạng nhiễm trùng toàn thân; ví dụ như nhiễm trùng huyết do Não mô cầu hoặc viêm nội tâm mạc. Chương này không đề cập đến các tình trạng nhiễm trùng thứ phát; nhiễm trùng do nấm, ký sinh trùng hoặc mycobacteria; kỹ thuật băng bó Ngoại khoa; chăm sóc vết thương; hoặc dịch tễ học và cách phòng ngừa SSTI liên quan đến chăm sóc y tế.

Một số chủng Liên cầu khuẩn tan huyết beta và Tụ cầu khuẩn có thể gây ra hội chứng sốc nhiễm độc (Toxic shock syndrome – TSS) đe dọa tính mạng thông qua việc sản sinh ra các ngoại độc tố siêu kháng nguyên tế bào T (T-cell superantigen exotoxins). Điển hình nhất là độc tố TSST-1 của tụ cầu và độc tố ruột B (Enterotoxin B). Người bệnh mắc TSS thường có biểu hiện đỏ da toàn thân (Erythroderma), tụt huyết áp, tổn thương thận cấp, bong tróc vảy ở các đầu ngón và giảm tiểu cầu. Giai đoạn đầu, bệnh cảnh này trông rất giống một tình trạng nhiễm trùng da và mô mềm nặng. Hầu hết các ca bệnh do độc tố TSST-1 của tụ cầu đều xuất phát từ việc sử dụng băng vệ sinh dạng ống (Tampon) trong kỳ kinh nguyệt, nhưng đôi khi các vết thương ngoài da nhiễm Tụ cầu cũng kích hoạt hội chứng này. Tuy nhiên, Liên cầu khuẩn tiết độc tố TSST hầu như luôn gắn liền với bệnh lý viêm mạc hoại tử (Necrotising fasciitis – NF). S. pyogenes mang nhiều yếu tố độc lực giữ vai trò mấu chốt trong sinh lý bệnh của NF, bao gồm protein M (đặc biệt là tuýp 1-2), vỏ axit hyaluronic, khả năng bám dính vào vimentin và các ngoại độc tố gây sốt. Protein M, vỏ axit hyaluronic và protein S cho phép vi khuẩn ngụy trang để trốn tránh các đáp ứng miễn dịch bẩm sinh của vật chủ bằng cách bao bọc tế bào vi khuẩn trong lớp protein của vật chủ, đặc biệt là fibrinogen và màng hồng cầu. Ngoại độc tố gây sốt của Liên cầu khuẩn B (Streptococcal pyrogenic exotoxin B – SpeB) sở hữu tính đặc hiệu enzyme rất rộng, cho phép nó phân cắt hàng loạt phân tử miễn dịch của vật chủ và phá hủy các liên kết hàng rào gian bào tại biểu mô.

DỊCH TỄ HỌC

Nhiễm trùng da và mô mềm (SSTI) là một nhóm các hội chứng lâm sàng đa dạng, mức độ nghiêm trọng khác nhau và do nhiều loại mầm bệnh gây ra. Tỷ lệ mắc SSTI đã gia tăng đều đặn, cụ thể tỷ lệ người bệnh phải đến khoa cấp cứu đã tăng từ mức 6,4 lên 13,5 trên 1.000 người trong giai đoạn 2000-2010. SSTI cũng là nguyên nhân thường xuyên gây ra nhiễm trùng huyết và chiếm 6,5% tổng số các ca sốc nhiễm trùng. Một nghiên cứu ở Châu Âu đã làm nổi bật gánh nặng của SSTI, trong đó người bệnh trưởng thành phải nằm viện trung bình 12 ngày; 6,5% phải chuyển vào khoa Hồi sức Tích cực (ICU), và 37% cần can thiệp phẫu thuật Ngoại khoa. Viêm mạc hoại tử (NF) và viêm cơ hoại tử (Necrotising myositis) là những thể SSTI đáng sợ nhất, có thể tấn công ngay cả những thanh niên khỏe mạnh với diễn biến cực kỳ chớp nhoáng dẫn đến tử vong. Trước đây, tỷ lệ tử vong dao động từ 20% đến 30%. Gần đây, một nghiên cứu hồi cứu dựa trên giấy chứng tử ghi nhận tỷ lệ tử vong thô là 4,8 ca/1.000.000 người-năm, và không có sự thay đổi xu hướng đáng kể nào về số ca tử vong do NF trong suốt thời gian nghiên cứu. Một nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng, bất chấp sự gia tăng của các bệnh lý đồng mắc, tỷ lệ tử vong chung đã giảm từ 9,0% xuống còn 4,9%.

Việc xác định các yếu tố nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng nặng là vô cùng quan trọng khi khai thác bệnh sử của một người bệnh nghi ngờ mắc nhiễm trùng da và mô mềm hoại tử (Necrotising skin and soft-tissue infection – NSSTI). Bác sĩ cần nhận diện sớm tình trạng phù bạch huyết (Lymphoedema) – cho dù là nguyên phát, hậu quả của phẫu thuật nạo vét hạch bạch huyết hay do bất kỳ nguyên nhân gây tắc nghẽn hệ bạch huyết nào khác (như béo phì vùng bụng) – vì việc điều trị yếu tố này đóng vai trò then chốt giúp chữa khỏi đợt cấp và ngăn ngừa tái phát. Phù bạch huyết là yếu tố nguy cơ đặc biệt cao đối với tình trạng nhiễm GABHS và viêm quầng. Các chấn thương mô mềm nghiêm trọng bị lưu lại dị vật và mô dập nát là một cấp cứu Ngoại khoa, rất dễ dẫn đến nhiễm trùng do Clostridium. Bác sĩ cần nhanh chóng khắc phục tình trạng thiếu máu cục bộ mô do suy động mạch hoặc tĩnh mạch trong quá trình điều trị nhiễm trùng. Tình trạng ức chế miễn dịch toàn thân (do điều trị ung thư, bệnh mô liên kết hoặc ghép tạng) đã tạo cơ hội cho hàng loạt mầm bệnh gây tổn thương ngoài da nghiêm trọng, bao gồm nấm Aspergillus và các tác nhân gây bệnh nấm Mucormycosis ngoài da. Việc đi lại đến các vùng dịch tễ, đặc biệt là khi tiếp xúc với động vật hoặc bệnh phẩm động vật nhiễm bệnh, là manh mối quan trọng đối với những người bệnh có tổn thương hoại tử dạng hạ cam (Chancriform) do bệnh than ngoài da (Nhiễm B. anthracis). Nhiều báo cáo cho thấy tỷ lệ mắc NSSTI do trực khuẩn Gram âm đang gia tăng, đặc biệt ở người bệnh suy giảm miễn dịch, người cao tuổi tại các cơ sở chăm sóc dài hạn và những người vừa trải qua các đợt dùng kháng sinh để điều trị bệnh lý khác.

Hình 22.1 Viêm mạc hoại tử ở chi dưới bên trái. (A) Tổn thương xuất huyết da ở bàn chân và cẳng chân xen kẽ với những vùng da bình thường – tổn thương nhảy cóc (skip lesions). Bác sĩ phẫu thuật đã rạch mở vết thương, để lộ lớp mô hoại tử bên dưới cùng dòng dịch đục như ‘nước rửa bát’ (dirty dishwater) rỉ ra. (B) Hình ảnh mặt trong cổ chân cho thấy các bọng nước và mảng hoại tử trên da.

BIỂU HIỆN LÂM SÀNG