Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 24. THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 24. THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG

Haemodynamic monitoring
Denzil Gill; Christopher Peter Nickson; Kevin Pathmanathan; Sarah Wesley

Oh’s Intensive Care Manual, 24, 198-218

Giới Thiệu

Quá trình theo dõi huyết động (haemodynamic monitoring) giúp quan sát các chức năng của hệ tim mạch (cardiovascular system) và xác định xem sự tưới máu cơ quan (organ perfusion) có được duy trì đầy đủ hay không. Các bác sĩ sử dụng những kết quả đo lường thường xuyên hoặc liên tục các biến số sinh lý (physiologic variables) từ quá trình theo dõi huyết động để phát hiện tình trạng suy tuần hoàn tim mạch (cardiovascular insufficiency), xác định các yếu tố góp phần và hướng dẫn các can thiệp điều trị. Những can thiệp này bao gồm: lựa chọn phương pháp điều trị, đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, xác định các mục tiêu điều trị (therapeutic endpoints) và phát hiện các biến chứng. Thực hành tại Đơn vị Hồi sức Tích cực (ICU) hiện nay đang có xu hướng ưu tiên sử dụng các phương pháp theo dõi ít xâm lấn hơn. Xu hướng này phản ánh những tiến bộ trong công nghệ, mong muốn tránh các biến chứng và thực tế là chưa có đủ dữ liệu chứng minh các kỹ thuật xâm lấn hơn sẽ giúp cải thiện tỷ lệ sống sót.

Đáng tiếc là, không tồn tại một hệ thống theo dõi huyết động lý tưởng (xem Hộp 24.1). Các hệ thống theo dõi huyết động hiện tại chỉ cung cấp cho bác sĩ lâm sàng tại giường bệnh các số đo về áp lực và lưu lượng bên trong hệ tim mạch. Đây vốn chỉ là những chỉ số thay thế không chính xác tuyệt đối (inexact surrogates) của tiền gánh (preload), sức co bóp (contractility) và hậu gánh (afterload). Những thông số này được đo lường trực tiếp hoặc suy ra từ huyết áp (blood pressure – BP) động mạch hệ thống hoặc động mạch phổi, các chỉ số về thể tích hoặc áp lực của quá trình đổ đầy tim (cardiac filling), thể tích nhát bóp (stroke volume – SV) hoặc cung lượng tim (cardiac output – CO) và các điểm chuẩn đánh giá tình trạng sức khỏe của mô (markers of tissue wellbeing).

Chương này mô tả các nguyên tắc theo dõi huyết động có tính ứng dụng lâm sàng cao. Nội dung chương phác thảo vai trò của việc đánh giá lâm sàng và tập trung vào các kỹ thuật theo dõi dựa trên quá trình đo lường áp lực (áp lực động mạch hệ thống, tĩnh mạch trung tâm và động mạch phổi) cũng như lưu lượng (Cung lượng tim – CO). Chúng tôi cũng sẽ thảo luận về việc theo dõi huyết động chức năng, bao gồm dự đoán khả năng đáp ứng với dịch truyền (fluid responsiveness) và theo dõi sự tưới máu trong vi tuần hoàn (microcirculation).

Các Nguyên Tắc Theo Dõi Huyết Động Trong Thực Hành Lâm Sàng

Việc ưu tiên lựa chọn phương pháp theo dõi huyết động nào sẽ phụ thuộc vào từng bệnh cảnh cụ thể. Các yếu tố bối cảnh quan trọng bao gồm đặc điểm bệnh nhân và bản chất bệnh lý của họ, môi trường chăm sóc tích cực, chuyên môn của các bác sĩ điều trị và sự sẵn có của các thiết bị khác nhau. Dù trong hoàn cảnh nào, chúng ta đều cần áp dụng các nguyên tắc chung sau đây:

1. Theo dõi huyết động đơn thuần không làm cải thiện kết cục của bệnh nhân. Dữ liệu cung cấp phải đảm bảo tính chính xác, được diễn giải đúng cách và được sử dụng để hướng dẫn các liệu pháp điều trị một cách hiệu quả.
2. Các “mục tiêu” huyết động tối ưu không mang tính phổ quát chung mà cần được cá thể hóa cho từng bệnh nhân.
3. Bác sĩ nên tổng hợp thông tin từ nhiều nguồn khác nhau. Bệnh sử và các phát hiện khi thăm khám có giá trị rất lớn, mọi nguồn đo lường đều có nguy cơ mắc sai số, và các thiết bị theo dõi khác nhau có thể bổ sung hoặc đối chiếu lẫn nhau khi có sự không chắc chắn.
4. Các giá trị tuyệt đối thường ít quan trọng bằng việc theo dõi xu hướng thay đổi theo thời gian, trong đó bác sĩ cần đặc biệt chú ý đến những biến đổi sau khi thực hiện các can thiệp điều trị.

Đánh Giá Lâm Sàng

Để phát hiện tình trạng suy tuần hoàn, bác sĩ cần kết hợp các dữ liệu lâm sàng, huyết động và xét nghiệm. Các dấu hiệu lâm sàng thường không đặc hiệu và có thể vắng mặt ở những bệnh nhân trẻ tuổi có dự trữ bù trừ lớn hơn, nhưng tuyệt đối không được bỏ sót khi chúng xuất hiện. Các đặc điểm lâm sàng của sốc được thảo luận chi tiết trong Chương 23, và tình trạng rối loạn chức năng vi tuần hoàn được phân tích trong một phần sau. Các dữ liệu xét nghiệm, chẳng hạn như tình trạng tăng lactate máu (hyperlactataemia), có mối liên hệ mật thiết với quá trình đánh giá huyết động (xem Chương 57).

Hệ thống theo dõi tiêu chuẩn tại ICU cung cấp những thông tin quan trọng giúp hỗ trợ đánh giá huyết động. Theo dõi điện tâm đồ (ECG) có thể chỉ ra các rối loạn nhịp tim hoặc tình trạng thiếu máu cục bộ góp phần gây ra sự bất ổn định huyết động. Bên cạnh việc xác định tình trạng giảm oxy máu (hypoxaemia), đường cong đo độ bão hòa oxy mạch đập (pulse oximetry trace) thường bị mờ nhạt hoặc biên độ thấp (damped) trong các tình trạng sốc đi kèm với sự tưới máu ngoại vi kém. Cuối cùng, nồng độ carbon dioxide cuối kỳ thở ra (end-tidal CO2 – ETCO2) cung cấp một đánh giá gián tiếp về lưu lượng máu qua phổi (transpulmonary flow) và chỉ số này sẽ giảm xuống khi cung lượng tim thấp hoặc tưới máu phổi kém, đặc biệt là trong thuyên tắc phổi (pulmonary embolus – PE).

Cơ Sở Vật Lý Của Theo Dõi Áp Lực Tim Mạch

Sự tương tác phức tạp giữa máu, tim và hệ mạch tạo ra các thay đổi áp lực theo chu kỳ và dòng máu dạng mạch đập (pulsatile blood flow). Yếu tố quyết định chính của áp lực bên trong các mạch máu là độ đàn hồi (elastance) của thành mạch chống lại sức căng do dòng máu bên trong tạo ra. Khi thể tích nhát bóp (SV) được tống ra khỏi tâm thất trong kỳ tâm thu (systole), thể tích máu trong các động mạch đoạn gần tăng lên làm cho các sợi đàn hồi của thành động mạch căng ra và tạo ra một lực dội ngược (recoil force). Vào cuối kỳ tâm thu khi van động mạch chủ và van động mạch phổi đóng lại, năng lượng của lực dội ngược được lưu trữ trong các sợi đàn hồi của thành mạch sẽ tác động lên cột máu để tạo ra dòng chảy về phía trước. Tốc độ của dòng chảy phụ thuộc vào độ đàn hồi của thành mạch và sức cản của các mạch máu đang làm rỗng cây động mạch. Khi cột máu chảy đi, áp lực trong các động mạch đoạn gần giảm xuống trong kỳ tâm trương (diastole) đến một điểm thấp nhất (nadir) được xác định bởi độ giãn nở (compliance) của mạch máu và trương lực mạch máu (vascular tone).

Nguyên Tắc Của Các Hệ Thống Theo Dõi Áp Lực Động Mạch Và Tĩnh Mạch Trung Tâm Xâm Lấn

Để đo lường trực tiếp và liên tục áp lực động mạch hệ thống, tĩnh mạch trung tâm và động mạch phổi ở bệnh nhân chăm sóc tích cực, chúng ta cần sử dụng một ống thông nội mạch (intra-vascular catheter) được kết nối với một hệ thống đầu dò áp lực (transducer system). Ống thông nội mạch được kết nối tới một cảm biến áp lực bên ngoài thông qua một đoạn dây dẫn ngắn, có thành cứng (non-compliant), chứa đầy chất lỏng và hoàn toàn không có bọt khí. Dây dẫn này cung cấp một lượng truyền liên tục 2-4 mL/giờ dung dịch nước muối sinh lý 0.9% (NaCl 0.9%) có hoặc không pha heparin từ một túi dịch được bơm áp lực lên tới 300 mm Hg (khoảng 39.9 kPa). Áp lực này giúp ngăn ngừa tắc nghẽn ống thông do cục máu đông và đảm bảo lưu lượng hằng định chảy qua cảm biến áp lực.

Các cảm biến áp lực chính là các đầu dò (transducers) giúp chuyển đổi động năng và thế năng của cột máu đang di chuyển thành năng lượng điện tỷ lệ thuận với áp lực bên trong cảm biến. Dựa trên các nguyên lý đo biến dạng (strain-gauge principles), chúng sở hữu một màng rung nhỏ giao tiếp với cột chất lỏng, màng này sẽ biến dạng để đáp ứng với các sóng áp lực được truyền tới, qua đó làm kéo dài hoặc rút ngắn các sợi dây kim loại nhỏ nằm trong một mạch điện trên màng rung và thay đổi điện trở bên trong các sợi dây đó. Những thay đổi về điện trở được đo bằng mạch cầu Wheatstone, tạo ra một tín hiệu điện chứa các thành phần sóng phức tạp và được hệ thống xử lý bằng phép phân tích Fourier để tạo ra một dạng sóng hiển thị trên màn hình. Dạng sóng hiển thị là sự tổng hợp của một chuỗi các tín hiệu áp lực cơ học di chuyển dưới dạng nhiều sóng hình sin (multiple harmonics – nhiều sóng hài). Sóng hình sin xuất hiện ở tốc độ của mạch đập chính là tần số cơ bản (sóng hài thứ nhất) và mỗi sóng hài tiếp theo là một bội số của tần số cơ bản (ví dụ: sóng hài thứ hai xảy ra ở tần số gấp đôi tần số cơ bản). Cần phân tích từ sáu đến mười sóng hài để cấu trúc thành dạng sóng động mạch hiển thị trên màn hình. Các ví dụ về dạng sóng áp lực tĩnh mạch trung tâm, động mạch hệ thống và động mạch phổi được minh họa trong Hình 24.1.