Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 43. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 43. THÔNG KHÍ KHÔNG XÂM NHẬP

Non-invasive ventilation
Graeme Duke; Andrew Bersten
Oh’s Intensive Care Manual, 43, 533-539

Thông khí không xâm nhập (non-invasive ventilation – NIV) là một lựa chọn điều trị có giá trị trong quản lý suy hô hấp cấp tính và mạn tính (acute and chronic respiratory failure). Đối với một số chẩn đoán nhất định, đây là lựa chọn được ưu tiên; tuy nhiên, đối với những chẩn đoán khác, các bằng chứng vẫn còn gây tranh cãi do thói quen của bác sĩ lâm sàng, nhu cầu ngày càng tăng và những kinh nghiệm thu được từ đại dịch gần đây. Lịch sử áp dụng thông khí không xâm nhập đối với suy hô hấp cấp (acute respiratory failure – ARF) đã có từ trước khi ra đời phương pháp soi thanh quản (laryngoscopy) và việc sử dụng rộng rãi thông khí cơ học áp lực dương (positive-pressure mechanical ventilation – MV) qua ống nội khí quản vào những năm 1950. Thành công trên lâm sàng của thông khí không xâm nhập lần đầu tiên được công bố vào năm 1936.

Giới y khoa định nghĩa thông khí không xâm nhập là phương pháp hỗ trợ thông khí mà không cần tiếp cận đường thở bằng ống nội khí quản (xâm nhập). Liệu pháp này đã trở thành tiêu chuẩn trong việc quản lý sớm suy hô hấp cấp có khả năng hồi phục nhanh chóng, cũng như trong việc quản lý tại nhà đối với suy hô hấp mạn tính do hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (obstructive sleep apnoea – OSA) hoặc bệnh lý thần kinh cơ (neuromuscular disease).

Người ta có thể thực hiện thông khí không xâm nhập bằng cách áp dụng áp lực dương vào đường thở (Pao) hoặc áp dụng áp lực âm vào thành ngực (lồng ngực hay áo giáp ngực) hoặc toàn bộ cơ thể (phổi sắt). Một sơ đồ khái niệm tổng quát được thể hiện trong Hình 43.1.

Các máy tạo áp lực âm được sử dụng để quản lý bệnh lý hô hấp cấp tính hoặc mạn tính; tuy nhiên, những hạn chế đáng kể nảy sinh do việc thiết bị này gây ra hội chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn, thiếu khả năng kiểm soát phân suất oxy hít vào (fractional inspired oxygen – FiO2), cũng như kích thước và khối lượng cồng kềnh của thiết bị. Các máy tạo áp lực âm bên ngoài phù hợp với một số người bệnh bị suy hô hấp mạn tính, đặc biệt vì họ không cần sử dụng các thiết bị gắn ở miệng hoặc mũi.

Chương này chủ yếu đề cập đến việc sử dụng thông khí không xâm nhập áp lực dương để điều trị suy hô hấp cấp. Tại đây, hiệu quả lâm sàng của thông khí không xâm nhập phụ thuộc vào: (1) chế độ thông khí được lựa chọn; (2) thiết kế và hiệu suất của máy thở; và (3) bản chất cũng như mức độ nghiêm trọng của sinh lý bệnh hô hấp cơ bản. Việc áp dụng chính xác thông khí không xâm nhập sẽ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong, trong khi áp dụng sai cách hoặc không phù hợp có thể làm chậm trễ liệu pháp điều trị dứt điểm, đồng thời ảnh hưởng xấu đến sự an toàn cũng như khả năng sống sót của người bệnh. Việc hiểu rõ cơ sở sinh lý của thông khí không xâm nhập sẽ hỗ trợ rất nhiều cho bác sĩ lâm sàng trong việc áp dụng liệu pháp này một cách hiệu quả và giảm thiểu các tác dụng phụ.

Sinh Lý Học Của Thông Khí Không Xâm Nhập

Những lợi ích sinh lý của thông khí không xâm nhập cũng tương tự như hỗ trợ thông khí xâm nhập. Thông khí không xâm nhập có thể đảo ngược nhiều rối loạn sinh lý và cơ học bất lợi liên quan đến suy hô hấp cấp, thông qua sự kết hợp của:

• Gia tăng thông khí phế nang (alveolar ventilation – VA) để đảo ngược tình trạng toan hô hấp (respiratory acidosis) và tăng CO2 máu (hypercarbia);

• Huy động phế nang (alveolar recruitment) và tăng FiO2 để đảo ngược tình trạng thiếu oxy máu (hypoxia);

• Giảm công thở (work of breathing – Wmus) để làm giảm tình trạng suy yếu cơ hô hấp;

• Ổn định cơ học thành ngực trong trường hợp chấn thương ngực hoặc phẫu thuật ngực;

• Giảm hậu gánh tâm thất trái (left ventricular afterload) có thể giúp cải thiện chức năng tim;

• Giảm hậu gánh tâm thất phải (right ventricular afterload) và cải thiện chức năng tâm thất phải.

Tóm lại, nỗ lực hô hấp (công áp lực-thể tích) cần thiết để đạt được thể tích phút (minute volume – VE) mong muốn có thể được xem là tổng hợp của các lực riêng lẻ phải vượt qua để tạo ra lưu lượng khí hít vào, cụ thể là: công đàn hồi (hay độ căng; Wel), công trở kháng luồng khí (tắc nghẽn luồng khí; Wres) và công ngưỡng – tức công đàn hồi cần thiết để vượt qua tình trạng thở ra không hoàn toàn dẫn đến ứ khí (gas trapping), lực đàn hồi co rút vào trong kéo dài và áp lực dương nội sinh cuối kỳ thở ra (intrinsic positive end-expiratory pressure – PEEPi). PEEPi và căng phồng phổi động (dynamic hyperinflation) không xuất hiện ở phổi khỏe mạnh nhưng lại phổ biến khi có tình trạng thở nhanh hoặc tắc nghẽn luồng khí thở ra. Trong quá trình giới hạn luồng khí, sự hiện diện của PEEPi cản trở việc kích hoạt (triggering) các chế độ hỗ trợ hít vào (áp lực đường thở dương thì hít vào (inspiratory positive airway pressure – IPAP) và thông khí hỗ trợ áp lực (pressure support ventilation – PSV)). Tải trọng ngưỡng (PEEPi) phải được đối trọng bằng nỗ lực hít vào bổ sung trước khi lưu lượng luồng khí hít vào có thể bắt đầu. Áp lực dương liên tục bên ngoài (CPAP) có mức độ tương đương với PEEPi sẽ giúp làm giảm công ngưỡng. Điều quan trọng cần lưu ý là việc thở qua một hệ thống dây máy thở sẽ tạo ra thêm trở kháng luồng khí (R), làm tăng thêm công thở (Wmus), do đó việc chú trọng đến thiết kế dây máy thở là rất quan trọng (xem phần sau).

Hình 43.1 Sơ đồ khái niệm về thông khí không xâm nhập. BiPAP, Áp lực đường thở dương hai mức (Biphasic positive airway pressure); CPAP, Áp lực đường thở dương liên tục (Continuous positive airway pressure); COPD, Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic obstructive pulmonary disease); CPO, Phù phổi cấp do tim (Cardiogenic pulmonary oedema); MV, Thông khí cơ học (Mechanical ventilation); OSA, Ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn (Obstructive sleep apnoea); PPV, Thông khí áp lực dương (Positive-pressure ventilation); PSV, Thông khí hỗ trợ áp lực (Pressure support ventilation).

Vì thành phần thể tích không thay đổi, phương trình chuyển động có thể được viết như sau: Pmus = Pel + Pres trong đó Pmus là nỗ lực của cơ hô hấp thì hít vào, Pel là nỗ lực cần thiết để vượt qua lực đàn hồi co rút, và Pres là nỗ lực cần thiết để vượt qua sức cản luồng khí của hệ hô hấp.