Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. CHƯƠNG 44. QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ VÀ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CẤP TÍNH

Cẩm nang Chăm sóc tích cực của OH, ấn bản thứ 9, 2026. Chủ biên: Jonathan M. Handy, Bala Venkatesh. (C) 2026 NXB ELSEVIER.
Dịch và chú giải: BS LÊ ĐÌNH SÁNG. Cuốn sách này được dịch và xuất bản trực tuyến vì mục đích học thuật, phi lợi nhuận, duy nhất trên các nền tảng yhoclamsang.net & sachyhoc.com của THƯ VIỆN MEDIPHARM. Bản quyền thuộc về Nhà xuất bản ELSEVIER và các tác giả.

CHƯƠNG 44. QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ VÀ TẮC NGHẼN ĐƯỜNG THỞ CẤP TÍNH

Airway management and acute airway obstruction
Gordon YS Choi; Gavin Matthew Joynt
Oh’s Intensive Care Manual, 44, 540-553

Mục tiêu chính của việc quản lý đường thở là làm thông thoáng hoặc vượt qua vị trí đường thở bị tắc nghẽn và bảo vệ phổi khỏi tình trạng hít sặc (aspiration). Tắc nghẽn đường thở trên cấp tính là một tình trạng cấp cứu đe dọa tính mạng, bắt nguồn từ nhiều quá trình sinh lý bệnh khác nhau. Việc đánh giá nhanh chóng và thiết lập một đường thở thông thoáng là yếu tố sống còn, thường phải thực hiện ngay cả khi chưa có chẩn đoán cụ thể. Do không có một phương pháp quản lý đường thở duy nhất nào có thể áp dụng cho mọi trường hợp, bác sĩ làm việc tại đơn vị chăm sóc tích cực (Intensive Care Unit – ICU) phải có khả năng thực hiện thành thạo nhiều kỹ thuật quản lý đường thở khác nhau (Hình 44.1).

CÁC KỸ THUẬT QUẢN LÝ ĐƯỜNG THỞ

Các kỹ thuật quản lý đường thở có thể được chia thành không xâm lấn hoặc xâm lấn, tùy thuộc vào việc can thiệp dụng cụ diễn ra ở phía trên hay phía dưới thanh môn (glottis), và là thủ thuật phẫu thuật hay không phẫu thuật (Bảng 44.1). Các kỹ thuật dứt điểm giúp bảo vệ khí quản và cung cấp một mức độ bảo vệ nhất định chống lại sự hít sặc và trào ngược đại thể. Mặc dù phần lớn việc quản lý đường thở trong ICU hiện nay vẫn được thực hiện bằng phương pháp thông khí qua bóng-mặt nạ (bag-mask ventilation) và đặt nội khí quản (endotracheal intubation) qua soi thanh quản trực tiếp (direct laryngoscopy) hoặc soi thanh quản qua video (video-laryngoscopy), nhưng việc sử dụng ống nội soi phế quản ống mềm (flexible bronchoscope) là một kỹ năng cần thiết, đặc biệt trong những hoàn cảnh đặc biệt. Xử trí tình trạng đặt nội khí quản và thông khí thất bại bằng cách sử dụng nhiều kỹ thuật thay thế khác nhau (ví dụ: mặt nạ thanh quản (Laryngeal Mask Airway – LMA) và mở màng nhẫn giáp (cricothyroidotomy)) hiện đã được mô tả chi tiết.

Việc lựa chọn kỹ thuật phụ thuộc vào từng tình huống cụ thể và là kết quả của sự tương tác giữa các yếu tố thuộc về người bệnh và kinh nghiệm của bác sĩ lâm sàng (Bảng 44.2). Các yếu tố khác bao gồm sự sẵn có của người hỗ trợ, trình độ đào tạo và giám sát, cũng như khả năng tiếp cận các trang thiết bị. Bắt buộc phải có một xe đẩy hoặc tủ lưu trữ di động trang bị đa dạng các dụng cụ phù hợp cho việc quản lý đường thở khó tại ICU (Hộp 44.1).

Các Kỹ Thuật Không Xâm Lấn

Thông khí bằng bóng-mặt nạ

Giống như hầu hết các kỹ thuật quản lý đường thở khác, thông khí qua mặt nạ là một kỹ năng cơ bản đòi hỏi thời gian và kinh nghiệm để thành thạo. Kỹ năng này nên được học trên mô hình, hệ thống mô phỏng và được thực hành trong môi trường được kiểm soát của phòng mổ, để khi cần sử dụng trong tình huống cấp cứu tại ICU, kỹ năng này đã được thiết lập vững chắc. Bóng bóp có thể là loại bóng tự phồng (self-inflating bag) hoặc bóng được gắn vào hệ thống dây máy thở gây mê. Hầu hết các thiết bị bóp bóng hồi sức đều yêu cầu một túi dự trữ khí (reservoir bag) nối tiếp với bóng tự phồng để đảm bảo cung cấp được nồng độ oxy cao. Việc bổ sung áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive End-Expiratory Pressure – PEEP) có thể cải thiện quá trình oxy hóa máu động mạch và vượt qua tình trạng tắc nghẽn đường thở do co thắt thanh quản (laryngospasm).

Một số điểm cần cân nhắc khi thực hiện thông khí qua mặt nạ bao gồm:

• Thông khí không đủ: độ kín của mặt nạ áp vào mặt người bệnh có thể không đảm bảo, do đó vị trí đặt tay đúng là yếu tố thiết yếu. Việc thông khí cho những người bệnh mất răng có thể được hỗ trợ bằng cách cải thiện vị trí đặt tay hoặc sử dụng các loại mặt nạ chuyên dụng. Khuyến cáo nên có hai người thực hiện nếu sự rò rỉ khí qua mặt nạ quá lớn: một người giữ mặt nạ và người kia thao tác bóp bóng.
• Tăng thông khí: việc tăng thông khí quá mức không cần thiết đôi khi gây ra hiện tượng căng phồng phổi động (dynamic pulmonary hyperinflation) và làm suy giảm chức năng tim mạch.
• Bơm khí vào dạ dày: điều này làm tăng nguy cơ nôn mửa và hít sặc. Áp dụng kỹ thuật ấn sụn nhẫn (cricoid pressure) cẩn thận có thể ngăn ngừa tình trạng bơm khí vào dạ dày.
• Hít sặc dịch dạ dày vào phổi: trong tình huống cấp cứu ở người bệnh có dạ dày đầy, thông khí qua mặt nạ kèm theo ấn sụn nhẫn có thể là cần thiết cho đến khi đường thở được kiểm soát an toàn. Đặt ống thông dạ dày qua mũi để hút bớt dịch vị có thể mang lại hiệu quả, nhưng không thể đảm bảo làm trống hoàn toàn dạ dày và thao tác này có thể gây kích thích nôn.

Đường thở qua miệng và mũi hầu

Ở người bệnh bất tỉnh, tắc nghẽn cơ năng có thể xảy ra do mất trương lực cơ và sự hẹp đường thở trong thì hít vào tại vị trí khẩu cái mềm, nắp thanh quản (epiglottis) và đáy lưỡi. Một thiết bị đường thở qua miệng hầu hay canun miệng (oropharyngeal airway) có thể thiết lập một đường thở đủ thông thoáng cho việc thở tự nhiên hoặc thông khí bằng bóng-mặt nạ khi thao tác chỉnh tư thế đầu không mang lại hiệu quả. Các biến chứng bao gồm chấn thương niêm mạc, làm tình trạng tắc nghẽn tồi tệ hơn do đẩy nắp thanh quản đè vào lỗ thanh quản nếu lưỡi bị đẩy ra phía sau, và thỉnh thoảng gây co thắt thanh quản. Khuyến cáo sử dụng các kích cỡ sau (chiều dài từ gờ viền đến đầu chóp): người lớn vóc dáng to: 100 mm (Guedel số 5), người lớn vóc dáng trung bình: 90 mm (Guedel số 4) và người lớn vóc dáng nhỏ: 80 mm (Guedel số 3).

Đường thở qua mũi hầu (nasopharyngeal airway) là một ống cao su hoặc nhựa mềm được đưa vào lỗ mũi và đẩy trượt dọc theo sàn mũi (hướng về phía chẩm). Thiết bị này được người bệnh bán mê dung nạp tốt hơn so với thiết bị đường thở qua miệng hầu. Các biến chứng bao gồm chảy máu cam, hít sặc và hiếm gặp hơn là co thắt thanh quản hoặc đặt nhầm vào thực quản.

Các thiết bị đường thở trên thanh môn

Mặt nạ thanh quản (Laryngeal Mask Airway – LMA) nguyên bản là một thiết bị có thể tái sử dụng, bao gồm một ống cao su silicone nối với một mặt nạ hình elip giống chiếc thìa ở đầu xa, có viền bơm hơi, được đặt mù vào vùng hầu họng để tạo thành một vòng đệm áp lực thấp bao quanh nắp thanh quản. Có nhiều kích cỡ khác nhau sử dụng cho trẻ em và người lớn. LMA rất hữu ích để đạt được sự thông thoáng đường thở không dứt điểm trong nhiều tình huống cấp cứu (xem Hình 44.1) và có thể được sử dụng để cung cấp thông khí áp lực dương ở mức độ hạn chế.

Sau khi đã vào đúng vị trí, LMA có thể dẫn đường cho việc luồn các que dẫn hướng (stylets), que nong (bougies), ống nội soi phế quản hoặc thậm chí là ống nội khí quản vào thẳng khí quản. LMA dùng để đặt nội khí quản (intubating LMA – FasTrach) là một phiên bản sửa đổi của LMA với một số tính năng giúp tạo thuận lợi cho việc đặt nội khí quản sau khi LMA đã được định vị. Thiết bị có một gờ dẫn đường và thanh nâng nắp thanh quản tại lỗ mở để hướng ống nội khí quản đi vào thanh môn. Nó cũng có một tay cầm và trục cứng cong theo giải phẫu để cho phép thao tác chắc chắn, dễ dàng trong quá trình đặt thiết bị và khi luồn ống nội khí quản qua.

Hình 44.1 Phác đồ đường thở khó. Tình trạng thiếu oxy có thể tiến triển nhanh chóng ở người bệnh ICU, và khi tình trạng thiếu oxy xảy ra mà việc áp dụng các giải pháp ít xâm lấn hơn không thành công ngay lập tức, thì không được trì hoãn việc tiếp cận đường thở phía trước cổ cấp cứu (eFONA). iLMA: Mặt nạ thanh quản đặt nội khí quản; IV: Đường tĩnh mạch; LA: Gây tê tại chỗ; LMA: Mặt nạ thanh quản; eFONA: Tiếp cận đường thở phía trước cổ cấp cứu.

Sự thành công khi sử dụng LMA đòi hỏi người thao tác phải quen thuộc với thiết bị và kỹ thuật. Khuyến cáo bác sĩ cần ít nhất được tiếp xúc và thực hành qua mô phỏng. Các dòng LMA thế hệ thứ hai có thêm các đặc tính ưu việt như áp lực tạo độ kín cao hơn, tạo điều kiện thuận lợi để luồn ống giải áp dạ dày, và cung cấp điều kiện tốt hơn để đặt nội khí quản dưới sự hướng dẫn của nội soi ống mềm. Các ví dụ bao gồm i-gel, Proseal LMA (PLMA) và LMA Supreme (SLMA). Sự khác biệt về hiệu năng lâm sàng giữa các thiết bị thế hệ thứ hai này nhìn chung không đáng kể.